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ORIGINAL ARTICLE

Myocardial revascularization surgery in patients with myocardial infarction: when to operate?

Wellington Araújo COSTA0; João Marcos de Vasconcellos SANTOS0; Dielson Teixeira SAMPAIO0; Nilcio da Cunha LOBO Jr.0; Carlos C. Smith FIGUEROA0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000100006

ABSTRACT

A retrospective study of thirty seven patients with myocardial infarction who underwent myocardial revascularization surgery was accomplished. Two groups of patients were established for the comparative study. The first group consisted of patients operated on within 30 days of the myocardial infarction and the second group was composed of patients operated on after that time. Both groups had similar characteristics: age, sex, affected heart region, coexistence or not of diabetes mellitus or arterial hypertension, and cardiogenic shock. Overall surgical mortality was 13.5% (4 deaths out of 18 patients in group I and 1 death out of 19 patients in group II - p = 0.180). When patients operated on within the first 72 hours of myocardyal infarction were excluded and both groups were compared, overall mortality was 5.9% (one death out of 15 patients in group I; one death out of 19 patients in group II - p = 1.0. Based on previous reports, it is believed that surgery for myocardial revascularization can be safely accomplished especially after the first 72 hours of the ischemic event.

RESUMO

Realizou-se estudo retrospectivo de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio com história de infarto do miocárdio. Trinta e sete pacientes foram analisados. Constituímos dois grupos para estudo comparativo; o primeiro formado por pacientes operados até 30 dias do infarto e o segundo formado por aqueles operados após esse período. Foi observado que os grupos se assemelhavam quanto a idade, sexo, região do coração em que ocorreu o infarto presença ou não de diabete, hipertensão arterial, choque cardiogênico. A mortalidade operatória global foi de 13,5% (4 óbitos em 18 pacientes para o Grupo I; 1 óbito em 19 pacientes para o Grupo II - p = 0,180). Excluídos aqueles operados com até 72 h de evolução do infarto e comparando-se os dois grupos, a mortalidade global foi de 5,9% (1 óbito em 15 pacientes para o Grupo I; 1 óbito em 19 pacientes para o Grupo II - p = 1,0). Acreditamos, baseados na literatura, que a operação de revascularização do miocárdio possa ser feita com segurança, especialmente após as primeiras 72 horas do evento isquêmico.
INTRODUÇÃO

Os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) constituem um grupo heterogêneo. O prognóstico após o episódio depende da função miocárdica residual, do risco de extensão do infarto ou reinfarto e das medidas tomadas para revascularizar o tecido miocárdico viável (1).

Atualmente, a maioria dos grandes centros médicos utiliza inicialmente a trombólise intravenosa ou intracoronária e a angioplastia coronária transluminal percutânea, ou uma combinação de ambas, para abrir uma artéria coronária ocluída. A cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) é freqüentemente considerada como o método mais confiável para salvar um miocárdio isquêmico, especialmente quando a trombólise e/ou a angioplastia falham. Sabe-se que pacientes tratados com terapêutica médica convencional tem mortalidade hospitalar elevada e sobrevida a longo prazo pobre (1).

O tempo ideal para a revascularização cirúrgica após episódio de IAM permanece controverso (1-4).

O intuito deste trabalho é analisar os resultados obtidos com a cirurgia de revascularização do miocárdio no paciente com história de infarto, sobretudo quando operá-lo.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foi feito um estudo retrospectivo dos pacientes submetidos à CRVM no Hospital Felício Rocho e no Hospital SOCOR de Belo Horizonte, no período de janeiro de 1993 a dezembro de 1996. Nesse período, realizamos 343 CRVM. Incluiu o estudo pacientes com história de infarto submetidos apenas à CRVM sem qualquer outra cirurgia cardíaca associada. Constituímos, então, dois grupos de pacientes: Grupo I com pacientes submetidos à CRVM até 30 dias do infarto do miocárdio (18 pacientes); Grupo II com pacientes operados após esse período (19 pacientes). Vale ressaltar que o Grupo II era bastante heterogêneo, com pacientes sendo operados em intervalos pós-IAM que variaram de 32 dias a 6 anos.

Considerou-se IAM inferior aqueles com alterações eletrocardiográficas nas derivações inferiores, ínfero-posteriores, posteriores e ínfero-laterais. Consideramos IAM anterior aqueles com alterações restritas às derivações precordiais e laterais. Em 1 paciente o IAM foi classificado como anterior e inferior.

Na análise dos dados incluímos idade, sexo, localização do infarto, história de diabete mellito, de hipertensão arterial, de infarto do miocárdio prévio, o estado hemodinâmico e as complicações pós-operatórias.

O diagnóstico clínico de choque cardiogênico baseou-se nos seguintes achados: pressão arterial sistólica persistentemente menor do que 90 mmHg ou menor 30 mmHg do que o nível basal prévio; evidências de redução do fluxo sangüíneo caracterizado por (todos devem estar presentes) volume urinário inferior a 20 ml/h, função mental reduzida e vasoconstrição periférica acompanhada de pele fria e pegajosa.

Estenoses maiores ou iguais a 50% do diâmetro do vaso foram consideradas significativas. O balão intra-aórtico foi utilizado nas situações de choque cardiogênico no pré-operatório sempre que tecnicamente possível e no pós-operatório quando o paciente não conseguia sair de bomba após suporte inotrópico adequado.

Em apenas 1 caso (Grupo II), realizamos a operação sem auxílio da circulação extracorpórea via toracotomia esquerda (artéria torácica interna esquerda para o ramo diagonalis de artéria coronária esquerda). Todos os outros pacientes foram operados sob circulação extracorpórea, hipotermia moderada e cardioplegia anterógrada gelada intermitente com intervalos aproximados de 20 minutos. Rotineiramente, primeiramente realizamos os enxertos de veia safena, enxerto a enxerto, e por último as anastomoses de artéria torácica interna quando utilizada.

Os óbitos foram definidos pela mortalidade operatória (até 30 dias da operação).

Para o estudo de associação entre os grupos utilizou-se o teste exato de Fisher. Para comparação entre os grupos quanto à idade dos pacientes utilizou-se o teste T de Student para amostras independentes. Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Comparando-se os dois grupos, observa-se que não há diferença estatística com relação à idade ao nível de 5% de significância (Tabela 1). Entretanto, se analisamos ao nível 6% de significância, poderíamos dizer que o Grupo I apresenta média de idades significativamente maior que os pacientes do Grupo II.



Os dois grupos assemelham-se quanto à distribuição dos pacientes por sexo, quanto à região do coração em que ocorre o infarto, no que diz respeito a presença ou não de diabete e hipertensão arterial, respectivamente Tabelas 2, 3, 4 e 5.









Quanto à proporção de pacientes que desenvolveram choque cardiogênico, para os Grupos I e II, também não há diferença significativa. Ressalta-se que existe tendência a ocorrer diferença, pois p está próximo de 0,10 e a amostra é pequena (Tabela 6).



A mortalidade operatória, considerando-se todos os pacientes estudados foi de 13,5%. A mortalidade daqueles operados em choque cardiogênico (8,1% dos pacientes) foi de 66,6%. Utilizamos o balão intra-aórtico em três ocasiões, em 2 pacientes que evoluíram com choque cardiogênico já antes da revascularização cirúrgica e em 1 paciente na saída de circulação extracorpórea. Os 2 primeiros faleceram secundário a choque refratário. O terceiro paciente sobreviveu, embora o pós-operatório tenha sido complicado por mediastinite.

Não houve diferença estatística entre os grupos (p = 0,180) no que tange à mortalidade operatória, sendo esta de 22,2% e 5,3%, respectivamente para os Grupos I e II (Tabela 7).



Foram analisados os resultados excluindo os pacientes operados com até 72 h de evolução do IAM (nota-se que esses evoluíram desfavoravelmente após o infarto, 1 com edema agudo de pulmão e os outros 2 com choque cardiogênico; apresentavam IAM anterior, foram operados em caráter de urgência e todos faleceram) para verificarmos o peso desses pacientes em nossos resultados cirúrgicos. A princípio, tencionávamos analisar os pacientes operados até 72 h como um grupo específico, o que não foi possível pelo pequeno número de pacientes, o que impossibilitou as comparações estatísticas. A mortalidade operatória foi, então, respectivamente, de 6,7% e 5,3%, p = 1,000. (Tabela 8).



O intervalo de tempo médio entre o IAM e a operação para o Grupo I foi de 13,2 dias (mínimo de 1 dia e máximo de 30 dias).

Um único paciente apresentava história de segundo infarto, havia tido IAM 8 anos antes da CRVM, sendo operado 2 meses após o segundo infarto.

As complicações pós-operatórias foram: broncopneumonia (5 pacientes/Grupo I e 2 pacientes/Grupo II); acidente vascular cerebral (1 paciente/Grupo I e 2 pacientes/grupo II); fibrilação atrial paroxística (1 paciente/grupo I e 3 pacientes/grupo II) e mediastinite (1 paciente/grupo I). As causas de óbito para o grupo I foram: septicemia (1 caso); choque pós-operatório refratário (2 casos) e choque refratário mais septicemia (1 caso). O paciente que faleceu no Grupo II evoluiu com broncopneumonia e sepse.

O número de pontes realizadas pode ser avaliado no Gráfico 1. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada em 66,6% dos pacientes do Grupo I e em 89,5% dos pacientes do Grupo II, sendo que em 96,5% das vezes foi anastomosada ao ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda. Em 78,8% das vezes os pacientes receberam 3 ou mais pontes.



Os tempos médios de circulação extracorpórea e de pinçamento aórtico foram, respectivamente, de 84,1 minutos e 65 minutos para o Grupo I e de 84,5 minutos e 66,1 minutos para o Grupo II. Em 94,6% dos pacientes utilizamos cardioplegia sangüínea. Não estudamos os efeitos da trombólise sobre esses pacientes.

COMENTÁRIOS

A necessidade de revascularização do miocárdio logo após episódio de IAM geralmente imputa a idéia de que é fator de risco para mortalidade precoce e de morbidade na operação das artérias coronárias (5). Várias estratégias envolvem a abordagem desses pacientes variando da revascularização agressiva dentro de horas do início dos sintomas ao adiamento da operação para além de 6 semanas (5). Tal abordagem pode depender de diversos fatores, dentre os quais os recursos hospitalares disponíveis.

Antes da década de 70 (4), o tratamento do IAM consistia de repouso por período de vários dias a várias semanas. No início dos anos 70, a revascularização cirúrgica dentro dos primeiros 2 meses do infarto associava-se à mortalidade de 14,5% a 20%. A recomendação era de se esperar 30 dias antes da revascularização (6). No início dos anos 70 a intervenção cirúrgica aguda foi introduzida pelo grupo de Spokane, Washington (USA). Esse grupo demonstrou que a intervenção cirúrgica precoce, o que significa dizer com menos de 6 h de evolução do IAM, associava-se a uma mortalidade hospitalar imprevisivelmente baixa. Entretanto, essa abordagem não era prontamente aplicável na população em geral (4). No final dos anos 70 e início dos anos 80, aperfeiçoamentos nas técnicas de proteção miocárdica e o uso do balão intra-aórtico reduziram a mortalidade cirúrgica (6). Nos anos 80 o tratamento trombolítico revolucionou o tratamento do IAM, muitos estudos multicêntricos verificaram sua eficácia na redução da mortalidade e na preservação da função ventricular esquerda. Entretanto, a terapêutica trombolítica afeta apenas o trombo agudo e não tem efeito na lesão aterosclerótica subjacente nem nos vasos estenosados não relacionados ao infarto. Além disso, estima-se que apenas 25% a 35% de todos os pacientes com IAM são passíveis de tratamento trombolítico (4). No final dos anos 80 e início dos anos 90, avanços terapêuticos que incluíram as técnicas de angioplastia percutânea criaram um novo grupo de pacientes que eram encaminhados à operação na falha dessas técnicas de tratamento (6). Do mesmo modo, progressos no manuseio cirúrgico desses pacientes criticamente enfermos permitiram melhores resultados.

A restauração sustentada do fluxo coronário anterógrado produz importantes benefícios quanto à sobrevida. Os benefícios quanto à mortalidade são maiores quando o tratamento é iniciado nas primeiras horas após o infarto. Enquanto a discussão científica focou-se nos últimos 15 anos nas intervenções farmacológicas, as intervenções mecânicas tornaram-se extremamente eficazes e seguras. A angioplastia imediata proporciona restauração rápida do fluxo anterógrado em mais de 90% dos pacientes (7).

SHARP e KESLER (5) descrevem seus resultados na cirurgia de revascularização do miocárdio após o IAM. Operaram em caráter de urgência aqueles pacientes com sintomas instáveis que não respondiam à terapêutica clínica ou aqueles que apresentavam qualquer sintoma na presença de anatomia desfavorável (estenose maior que 90% em coronária com distribuição miocárdica extensa). Pacientes com disfunção ventricular grave devido a infarto extenso e sem evidências de isquemia vigente, recebiam tratamento clínico agressivo por 7 a 10 dias visando otimizar sua condição. Pacientes com IAM pequeno ou aqueles com internação hospitalar não complicada eram operados eletivamente assim que possível. Seus dados mostraram que a estratégia de operar-se pacientes com doença coronária importante dentro de 30 dias após o infarto pode resultar em morbidade e mortalidade operatórias baixas. Uma vez que a condição do paciente se estabilize e o cateterismo cardíaco é seguro, as opções para outras intervenções, seja angioplastia ou operação devem ser tomadas sob a luz de seus benefícios a longo prazo ou o tratamento clínico deve ser continuado. A CRVM em intervalos de até 30 dias do IAM não complicado não tem significância quanto à mortalidade operatória (1).

NICOLAU et al. (8) em estudo não randomizado, prospectivo e consecutivo em período maior que seis anos sobre a revascularização cirúrgica após fibrinólise para o IAM, operando seus pacientes, sempre que possível, com pelo menos 48 h de intervalo entre a infusão de estreptoquinase e a operação, obtiveram sobrevida de 95,3%. O intervalo entre a terapêutica trombolítica e a operação foi de 7 ± 3,9 dias. A sobrevida de 1 e 6 anos foi respectivamente de 93% ± 2,3% e 86,45% ± 3,4%. Certamente uma das razões primordiais para os bons resultados obtidos a longo prazo foi o uso intensivo da artéria torácica interna como enxerto coronário (82,85% dos pacientes). Essa é uma opção que também adotamos sendo que a utilizamos, em média, em 78,05% dos pacientes. Os autores concluem que a CRVM indicada sobretudo em bases anatômicas (obstruções residuais pós-trombólise em artéria relacionada ao infarto ou doença coronária múltipla) leva a sobrevida significativamente maior, quando comparam-se os resultados obtidos para pacientes que receberam terapêutica medicamentosa (sobrevida de 1 e 6 anos, respectivamente de 80,3% ± 3,3% e 68,4% ± 4,3%). Após trombólise, artéria infartada fechada, diabete e IAM anterior são fatores de risco para mortalidade cardíaca tardia dentre aqueles que sobrevivem à hospitalização (9).

BRAXTON et al. (6) em estudo retrospectivo analisaram a CRVM para o IAM ocorrido naturalmente e não associada a outros procedimentos cirúrgicos. Aqueles pacientes que se apresentaram antes de 6 horas de evolução da doença receberam terapêutica trombolítica. Os autores constituíram subgrupos em que a operação foi realizada na primeira 48 h, entre 3 e 5 dias, e entre 6 e 42 h após o IAM. O grupo controle era formado por pacientes operados eletivamente ou semi-eletivamente sem história de infarto prévio. Pacientes com infarto sem onda Q foram operados com sucesso a qualquer tempo com mortalidade similar ao grupo controle. Verificaram que idade maior que 65 anos, o estado clínico e a operação em infartos com onda Q dentro das primeiras 48 h da doença associam-se a maior risco para mortalidade hospitalar. Os maiores declínios para os riscos relativos médios para mortalidade hospitalar, uso de vasopressores ou infarto per-operatório ocorreram quando a operação foi realizada após 48 h de evolução do IAM. Seus dados indicam que a revascularização após 48 h é aceitável para infartos com onda Q e na maioria das vezes há pouco a se ganhar esperando-se um tempo específico maior.

Alguns pacientes (6) com infarto transmural e em circunstâncias extraordinárias podem requerer revascularização dentro das primeiras 48 h pós-infarto (angina instável grave em andamento). Aparentemente não há ganho em operar-se um paciente sintomático com novas ondas Q além das 48 h iniciais.

Estudos prévios (1) demonstraram que infartos não transmurais não são inócuos. Quase 21% dos pacientes podem desenvolver IAM transmural ou angina pós-infarto e mais de 46% podem ter angina instável ou arritmias. Os autores tratam esses pacientes agressivamente mas freqüentemente sob condições mais estáveis.

A operação de revascularização do miocárdio não emergencial (constituiriam emergências pacientes com isquemia vigente, instabilidade hemodinâmica ou ambas, cuja coronariografia confirmou doença coronária múltipla, bem como naqueles com doença septal ventricular ou rotura de músculo papilar) pode ser feita a qualquer tempo após o IAM (4), certamente após 72 h do infarto, sem aumento na mortalidade operatória e com morbidade aceitável. Pacientes estáveis após IAM não complicado são apropriadamente operados após cura do infarto (ausência de sintomas, nível de CKMB tendo retornado à linha de base, ECG sem evidências de isquemia ou arritmia).

Atualmente, as indicações aceitáveis para operação precoce após o IAM incluem as complicações mecânicas relacionadas ao infarto, disfunção miocárdica ventricular esquerda grave com insuficiência cardíaca, assim como angina pós-infarto refratária (2). Aparentemente, há um risco aumentado em duas vezes para morte operatória nos pacientes submetidos à CRVM dentro dos dois primeiros dias após o IAM. Para esses autores (2), no paciente infartado, a CRVM quando eletiva, ou seja, que poderia ser adiada pelo menos 24 h após a decisão cirúrgica, pode ser realizada com mortalidade e morbidade aceitáveis. Morbidade e mortalidade maiores são encontradas nos pacientes operados em caráter de urgência ou emergência no período pós-infarto precoce. Aparentemente, a operação de urgência é o preditor independente para prognóstico adverso mais importante na CRVM após o IAM. Para pacientes com angina pós-infarto refratária, o uso do balão intra-aórtico no pré-operatório pode tornar a operação eletiva, obtendo-se assim menores taxas de mortalidade e morbidade.

O choque cardiogênico complicando IAM (10) continua a representar altas taxas de mortalidade; essas em algumas séries antes dos anos 80 excediam a 80%; sua incidência é de 7,8% (11). Tal complicação ocorreu em 8,1% de nossos pacientes, com taxas de mortalidade de 66%.

A sobrevida em séries cirúrgicas por causas não mecânicas de choque cardiogênico no IAM varia de 40% a 88% (10). A revascularização coronária, seja por angioplastia transluminal percutânea ou CRVM combinada com contrapropulsão por balão intra-aórtico aumenta a sobrevida a curto e longo prazo. Esse aumento na sobrevida é mais evidente se a revascularização é realizada rapidamente, particularmente com 24 h do início do choque (10-11). Os enxertos de artéria torácica interna seriam condutos delicados para se usar nessas circunstâncias (3). Em nossa casuística, todos aqueles operados em situação de choque pré-operatório foram revascularizados apenas com enxertos de veia safena. A revascularização precoce, possivelmente, limitaria a progressão da necrose miocárdica, protegeria os tecidos da zona perinfartada e limitaria a extensão do infarto. Além disso, a deterioração múltipla de outros órgãos no choque prolongado afetaria a sobrevida desfavoravelmente. No registro Duke in Moosvi (10), pacientes com choque cardiogênico tiveram uma sobrevivência de 71% quando a reperfusão (trombólise, angioplastia ou CRVM) foi bem sucedida e de 35,5% quando foi mal sucedida.

A mortalidade pós-operatória para pacientes operados após IAM varia segundo diferentes autores entre 1,3% e 16% (1).

A técnica de revascularização pós-IAM é mais freqüentemente decidida pela anatomia da coronária. Uma vez que a maioria dos fatores prognósticos se associa à doença coronariana mais extensa, não surpreende que a operação de revascularização seja mais usada no paciente com perfil adverso (12).

Para KAUL et al. (1), a época de se operar pacientes com risco elevado deve ser guiada pela presença relativa de isquemia ou de necrose. Justifica-se a intervenção cirúrgica precoce quando o elemento isquêmico é predominante. Na presença de necrose maciça o risco da intervenção cirúrgica é elevado em qualquer estágio após o IAM. O tempo ótimo da intervenção cirúrgica nesses casos deve ser guiado pelos resultados da terapêutica médica convencional e medidas de suporte circulatório. Estabilizando-se o estado hemodinâmico é preferível adiar-se a operação. Em casos contrários deve-se decidir entre aceitar elevada mortalidade per-operatória ou elevado risco de morte devido a falência de múltiplos órgãos durante o período de espera. Provavelmente a intervenção precoce resultaria em melhores resultados.

CONCLUSÃO

Os dados demonstram que os grupos se assemelharam quanto a idade, sexo, região do coração infartada, presença ou não de diabete, hipertensão arterial, choque cardiogênico pré-operatório, bem como as taxas de mortalidade operatória. Baseados na literatura acreditamos que para o paciente operado a partir de 72 h após o IAM obtém-se sucesso cirúrgico a qualquer época, embora isso não se possa comprovar pela nossa análise, o que talvez seja reflexo do pequeno número de casos. Pacientes que necessitam da CRVM nos primeiros dias de evolução do IAM são aqueles que tendem a um perfil adverso (idade avançada, instabilidade hemodinâmica, anatomia coronariana desfavorável) e por isso tem pior prognóstico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Article receive on Friday, January 1, 1999

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