DADOS CLÍNICOS

Lactente de 6 meses, sexo masculino, 7.785g, branco, nascido por parto cesárea com 40 semanas, 3280 gramas. Aos 4 meses, iniciou quadro tipo bronqueolite, associado com cansaço, palidez, tosse e dispnéia às mamadas. Levado ao médico, constatou-se sinais de insuficiência cardíaca congestiva, sendo encaminhado ao nosso Serviço para investigação. Regular estado geral, corado, hidratado, dispnéico, acianótico e afebril. Tórax simétrico, ictus cordis no 5° espaço intercostal esquerdo em linha hemiclavicular. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, 120 bpm, sem sopros. Ausculta pulmonar simétrica, sem ruídos adventícios. Abdome flácido, fígado 2 cm do RCD. Extremidades com pulsos palpáveis e simétricos, sem diferencial pressórico entre os membros. Em uso de furosemida, espironolactona e digoxina.

ELETROCARDIOGRAMA

Ritmo sinusal, freqüência de 120 bpm. ÂQRS -30°. Alteração difusa da repolarização ventricular, com sobrecarga ventricular esquerda. Área inativa em região lateral alta (Figura 1).



RADIOGRAMA

Situs solitus visceral, índice cardiotorácico 0,64 à custa do ventrículo esquerdo (VE). Campos pulmonares com discreto aumento da trama vascular. Cúpulas diafragmáticas livres.

ECOCARDIOGRAMA

Importante aumento dos diâmetros do VE, com disfunção contráctil de grau importante. Ao Doppler, fluxo turbulento em átrio esquerdo, compatível com insuficiência valvar mitral de grau discreto, fração de ejeção pelo método de Simpson 33%. Tronco da artéria coronária esquerda medindo 2,3 mm e originando-se da região lateral esquerda da artéria pulmonar (AP) e com fluxo em sentido invertido, ou seja, da artéria coronária para a AP. Artéria coronária direita dilatada com 3,8 mm, fornecendo várias colaterais para a artéria coronária esquerda. Área de hiper-refringência no endocárdio do VE e músculo papilar ântero-lateral.

DIAGNÓSTICO

O ecocardiograma é suficiente para diagnóstico adequado, porém esta doença pode evoluir com insuficiência valvar mitral, isquemia ventricular e formação de aneurisma. O eletrocardiograma associado à clínica é sugestivo e orienta, com bastante certeza, para o diagnóstico, porém o ecocardiograma identificará e delineará a anatomia, determinando o tamanho e posição da artéria coronária anômala. Havendo dúvidas quanto ao diagnóstico, deve ser realizada arteriografia coronária seletiva e/ou ressonância magnética.

OPERAÇÃO

Toracotomia transesternal mediana, instalação do auxílio de circulação extracorpórea a 28ºC. Cardioplegia sangüínea, anterógrada, hipotérmica e intermitente a cada 15 minutos, diretamente nos óstios coronarianos. Abertura da AP retirando um flap transversal da parede anterior. Criação de uma janela aortopulmonar de 4 mm2 na parede lateral esquerda da aorta e lateral direita da AP (Figura 2), suturando-se os dois orifícios. O flap é anastomosado na parede posterior da AP até a origem da artéria coronária anômala. Utilizados fios de polydioxanone nestas suturas para permitir o crescimento. A operação foi completada com uma placa de pericárdio bovino suturada com polipropileno na parede anterior da AP, com intuito de evitar obstrução [1]. O tempo de perfusão foi de 104 minutos e tempo de isquemia miocárdica de 77 minutos. Desta forma, o fluxo de sangue da aorta passa através da janela aortopulmonar, entre o flap e a parede posterior da AP até a origem da coronária anômala, resultado facilmente acompanhado pelo ecocardiograma, como demonstra a Figura 3, obtida no 5º mês de pós-operatório, com melhora significativa da função ventricular e o túnel criado apresentando-se com excelente fluxo sangüíneo.



REFERÊNCIA

1. Takeuchi S, Imamura H, Katsumoto K, Hayashi I, Katohgi T, Yozu R, et al. New surgical method for repair of anomalous left coronary artery from pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979;78(1):7-11.