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ARTIGO ORIGINAL

Enxerto livre de artéria mamária interna: resultados imediatos e tardios

Luiz Carlos Bento de SouzaI; Paulo Chaccur; Jarbas J DinkhuysenI; Antoninho S ArnoniII; Camilo Abdulmassih NetoI; Ricardo PavanelloIII; J. Eduardo M. R SousaI; Paulo P PaulistaII; Adib D JateneIII

DOI: 10.1590/S0102-76381989000300001

RESUMO

Em nosso Serviço, temos dado preferência pelo uso da artéria mamária interna na cirurgia de revascularização miocárdica, utizizando-a em 93% dos pacientes com menos de 65 anos, durante este último ano. Quando, por motivos anatômicos, torna-se impossível seu uso in situ, temos lançado máo de sua utilização como enxerto livre. De abril de 1986 a setembro de 1988, este procedimento foi realizado em 58 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada e pela primeira vez (foram excluídos seis casos de reoperação). Pertenciam ao sexo masculino 55 (95%) dos casos, sendo a faixa etária entre 35 e 69 anos, com média de 49 anos. Quanto aos sintomas pré-operatórios, 43% apresentavam angina estável, 36% angina instável, 17% angina pós-infarto e 3,5% eram assintomáticos. Foram realizadas 179 pontes (3/paciente), a saber: ponte de safena 67, mamária in situ 53 e enxerto livre de mamária 59 (um caso com dois enxertos livres), para as seguintes artérias: coronária direita 18, marginal da circunflexa 17, diagonal 10, descendente anterior 10, ponte de passagem (DA-Dgl) dois e um enxerto duplo (DA e Dgl). Ocorreu um episódio (1,7%) de infarto trans-operatório caracterizado por alterações eletrocardiográficas. Dos 56 casos que tiveram alta hospitalar, ocorreu um óbto tardio no 2º ano de pós-operatório, por morte súbita. Dos 55 sobreviventes, foi possível analisar 51 (92,7%), sendo que, destes, 48 (94%), estão assintomáticos, em evolução pouco maior que dois anos.

ABSTRACT

In the surgical treatment of coronary artery disease, the graft of choice is the internal mammary artery (IMA), used in our Service in 93% of the patients younger than 65 years old, during the last year. When, by anatomic reasons, it is not possible the "in situ" use, we have employed the free graft of IMA in the aorto-coronary position. Between April 1986 and September 1988, 58 patients, who underwent surgical myocardial revascularization, we treated with this procedure. Fifty five (95%) were males and the mean age was 49 years old, ranging from 35 to 69. The preoperative clinical findings were: stable angina 43%, unstable angina 36%, post-infarction angina 17%, and 4% were asymptomatics. We performed 179 grafts (3 grafts/patient) with: saphenous vein 67, "in situ" IMA 53, IMA free graft 59. The arteries treated with free grafts were: right coronary 18, circunflex marginal branch 17, diagonal 10, left anterior descending 10, "en passant" to LAD-Dgl 2, and double free graft to LAD and Dgl 1. Perioperative myocardial infarction diagnosed by electrocardiographic changes occurred in one circunstance (1,7%). Two patients (3,4%) died during the hospitalization. One late death occurred in the second postoperative year due to a sudden death. Between 55 survivors, 51 cases (92,7%) were analized and 94% were asymptomatic in a two year-follow up period.
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Discussão

DR. LUIZ BÓRO PUIG
Sâo Paulo, SP

O emprego de enxerto arterial livre na revascularizacáo direta do miocárdio tem sua justificativa na sua provável duradoura perviabilidade, comparável à da artéria mamária in situ. O maior uso das duas artérias mamárias, da artéria gastroepiplóica e, agora, das duas artérias epigástricas oferece ao cirurgião extensão de enxerto arterial suficiente par revascularizar quase todos os ramos coronarianos. O que é necessário, no entanto, é demonstrar que os enxertos arteriais livres, no mínimo, se comportem como as pontes de veia safena no pós-operatório imediato, mas tenham maior perviabilidade no pós-operatório tardio, sem sofrer alterações degenerativas de suas paredes. Os dados referidos na literatura são escassos a esse respeito. No presente trabalho, o pequeno número de pacientes submetidos a cinecoronariografia pós-operatória também não permite a análise da incidência de pontes pérvias de enxerto livre. Parece que o ponto crucial do desempenho do enxerto arterial livre está localizado na anastomose proximal. O nosso trabalho sobre enxerto livre de artéria epigástrica, com estudo cineangiográfico pós-operatório realizado em quase todos os pacientes, tem nos deixado a impressão de que o emprego de um retalho de veia ou de pericárdio suturado à aorta, intermediando a anastomose do enxerto arterial, oferece melhores resultados. Gostaria que o Dr. Luiz Carlos comentasse esta tática cirúrgica, uma vez que ele não a emprega.

DR. SOUZA
(Encerrando)

Agradeço os comentários efetuados e, em relação à pergunta do Dr. Puig, diria que, na maioria dos pacientes, não há necessidade de se utilizarem táticas diferentes na realização da anastomos proximal, ou seja, é possível realizá-la com critério, desde que se use pinçamento aórtico total, e não o pinçamento parcial, tangencial, que não permite um campo ideal para esta sutura, e que o calibre da mamária não seja inferior a 2mm, pois que a desproporção de calibres seria muito grande. Nestas eventualidades, talvez possamos usar o expediente do retalho de veia ou pericárdio. Outra manobra interessante é a de anastomosar proximalmente a mamária na porção inicial, juxta-aórtica, de enxertos venosos (safena) realizados no mesmo programa cirúrgico ou em intervenções anteriores.

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