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CARTAS

Cartas ao editor

Maria C. Valéria Braga Braile SternieriI; Victor Rodrigues Ribeiro FerreiraII

DOI: 10.5935/1678-9741.20110067

Terapia de ressincronização cardíaca

Prezado Dr. Braile,

Recentemente, temos discutido extensivamente sobre os pacientes não-responsivos à terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e, ao rever a publicação sobre o troponina-I cardíaca como marcador na evolução da ressincronização, achei os resultados apropriados. Leal et al. [1] observaram mortalidade elevada em pacientes submetidos a TRC com os valores séricos troponina-I cardíaca elevados, sugerindo pior prognóstico. Apesar deste estudo avaliar um biomarcador de prognóstico de alta sensibilidade e sensibilidade para mionecrose, em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática em tratamento otimizado, gostaria de enfatizar a existência de outros critérios e aspectos importantes para determinar a responsividade ao tratamento [2] e pior prognóstico na TRC.

Ausência de regressão de classe funcional, de melhora nos parâmetros avaliados principalmente pelo ecocardiograma e de aumento de capacidade física no teste de caminhada de seis minutos são alguns dos critérios utilizados para classificar os pacientes como não-responsivos à TRC [3]. Já o alargamento do complexo QRS configura um dos principais parâmetros de avaliação dos pacientes a serem submetidos à TRC. Nos casos com duração de QRS entre 120 e 150 ms, pacientes estimulados por marca-passo definitivo e pacientes portadores de bloqueio de ramo direito, este parâmetro torna-se controverso. Assim sendo, a avaliação complementar destes pacientes por exames de imagem torna-se primordial para determinação da assincronia, por ser uma das causas de não-reponsibilidade à TRC [4].

Outro aspecto importante de se avaliar é a localização da estimulação. Há uma tendência de se individualizar a escolha dos locais de implante dos eletrodos, a fim de se obter o melhor resultado. Pacientes portadores de fibrose miocárdica e regiões aneurismáticas, corrigidas ou não, devem ter seus dispositivos indicados e implantados com muito critério, devendo ser considerada a possibilidade de avaliação complementar por ressonância magnética cardíaca.

Fatores como a persistência de arritmias, perda do comando do eletrodo, inibição inapropriada do sistema de estimulação, programação inadequada do dispositivo e posição inadequada dos eletrodos também são determinantes na responsividade ao tratamento [5]. Além disso, a dissincronia ventricular leva à redução da expressão de proteínas reguladoras do cálcio sarcoplasmático, o que determina menor disponibilidade de cálcio pelo retículo sarcoplasmático [6]. Logo, a condução pós-operatória dos pacientes portadores de ressincronizador cardíaco mostra-se determinante na evolução do tratamento, devendo-se considerar aspectos elétricos, mecânicos e moleculares.

Maria C. Valéria Braga Braile Sternieri, Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira, São José do Rio Preto/SP

REFERÊNCIAS

1. Leal JCF, Braile V, Abelaira Filho A, Avanci LE, Godoy MF, Braile DM. Impacto da troponina I cardíaca sérica na evolução tardia de pacientes submetidos a ressincronização com estimulação biventricular: seguimento de até 59 meses. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(3):286-90. Visualizar artigo

2. Birnie DH, Tang AS. The problem of non-response to cardiac resynchronization therapy. Curr Opin Cardiol. 2006;21(1):20-6. [MedLine]

3. Fornwalt BK, Sprague WW, BeDell P, Suever JD, Gerritse B, Merlino JD, et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;121(18):1985-91. [MedLine]

4. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(20):2608-16. [MedLine]

5 . Levine PA . Cardiac resynchronization therapy : evaluation and management of non-responders . ISHNE 2009 .

6. Vanderheyden M, Mullens W, Delrue L, Goethals M, de Bruyne B, Wijns W, et al. Myocardial gene expression in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy responders versus nonresponders. J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):129-36. [MedLine]

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