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ORIGINAL ARTICLE

Coronary artery bypass surgery graft in patients with ischemic cardiomyopathy and severe left ventricular dysfunction: short and long-term results

Sérgio F. OLIVEIRA0; Adib D Jatene0; Maria C. SOLIMENE0; Sergio Almeida de OLIVEIRA0; Cláudio MENEGUETTI0; Fábio B Jatene0; Noedir A. G Stolf0; Fúlvio Pileggi0; José Antônio F Ramires0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000100001

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the prognosis value of preoperative parameters, surgical risk, functional benefits and long-term survival after myocardial revascularization. Methods: Seventy one patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction < 30%) and evaluated the myocardial perfusion by TI-201 scintigraphy were studied before and after myocardial revascularization, during the hospitalar period and 48 months (avarage) of late follow up. Results: The early mortality observed was 2,8% and the survival in 5 years 62,8%. The statistical analysis related to the preoperative clinical parameters in all patients were not significant in: a) severity of congestive heart failure (CHF) or angina; b) presence of Q wave (EKG); c) presence of ischemia (TI-201); d) left ventricular ejection fraction. The statistical analysis related to survivors and no survivors were significant: a) functional class IV of CHF; b) presence of left brunch bundle block (LBBB). Conclusion: Our results show that functional class IV of CHF and LBBB were related to bad prognosis and demonstrate the difficulty to establish preoperative clinical parameters of prognosis due to the presence of heterogeneous coronary and myocardial pattern of the ischemic cardiomyopathy. Our surgical results confirm that myocardial revascularization is a safe procedure, increases late survival and improves the quality of life of these patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction.

RESUMO

Objetivo: Estudar aspectos ainda não esclarecidos relacionados a parâmetros clínicos pré-operatórios de prognóstico, risco cirúrgico, benefício funcional e sobrevida a longo prazo. Métodos: Foram analisados 71 pacientes com diagnóstico de cardiomiopatia isquêmica, com fração de ejeção ventricular esquerda < 30% e perfusão miocárdica pela cintilografia TL-201 antes e após a revascularização do miocárdio no período hospitalar e após a alta, com seguimento médio de 48 meses. Resultados: A mortalidade imediata foi de 2,8% e a sobrevida tardia em seguimento de 5 anos foi de 62,8%. Analisando todos os pacientes em relação à curva de sobrevida, não se verificou correlação da presença ou ausência da onda Q no ECG, com a presença de isquemia na cintilografia TI-201, com o grau de fração de ejeção do ventrículo esquerdo e com a intensidade de insuficiência cardíaca (ICC) ou de angina. Comparando-se os pacientes sobreviventes com os que faleceram, verificou-se diferença estatisticamente significante em relação à maior presença de ICC classe funcional IV e de bloqueio de ramo esquerdo nos pacientes que faleceram. Conclusão: As presenças de insuficiência cardíaca classe funcional IV e de bloqueio de ramo esquerdo relacionaram-se a pior prognóstico. Devido ao mecanismo de morte ser multifatorial e a miocardiopatia isquêmica apresentar padrão miocárdico e arterial heterogêneos, é difícil estabelecer índices pré-operatórios de prognóstico para a revascularização do miocárdio. Os resultados cirúrgicos obtidos a curto e longo prazos demonstram a segurança do procedimento cirúrgico e o seu benefício em aumentar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com cardiomiopatia isquêmica.
INTRODUÇÃO

A miocardiopatia isquêmica foi descrita por BURCH et al. (1), em 1970, após observar que, nos achados anatomopatológicos de pacientes portadores de miocardiopatia dilatada, havia a presença de doença arterial coronária.

Os estudos sobre a etiologia da insuficiência cardíaca congestiva demonstram presença significativa de doença arterial coronária (2-4).

A sua evolução clínica tem sido desfavorável, revelando menor índice de sobrevida em relação a outras formas de cardiomiopatia (5).

Os resultados favoráveis do tratamento através da operação de revascularização do miocárdio em relação ao tratamento clínico (6-25) têm estimulado os estudos para o seu reconhecimento precoce, através da detecção da presença de miocárdio hibernado e atordoado (26, 27) responsável por parte da disfunção contrátil e que pode ser recuperada através da reperfusão miocárdica (28, 29).

Entretanto, ainda persistem dúvidas relacionadas a critérios de indicação cirúrgica, risco cirúrgico, benefício funcional e evolução tardia desses pacientes. O nosso estudo teve por objetivo estudar esses aspectos em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio por doença arterial coronária associada a grave disfunção ventricular esquerda.

CASUÍSTICA

Foram estudados, consecutiva e prospectivamente, 71 pacientes com diagnóstico de cardiomiopatia isquêmica, sendo 62 do sexo masculino e média de idades de 58 anos (48/70).

Critérios de Inclusão

Os principais critérios de inclusão foram:

¨ pacientes com doença arterial crônica com ICC e/ou angina

¨ fração de ejeção de ventrículo esquerdo £ 30% à cineangioventriculografia por contraste

¨ obstrução arterial coronária ³ 70% em um ou mais vasos

¨ estudo de perfusão miocárdica com TI-201 pós infusão de dipiridamol mostrando distribuição heterogênea

Critérios de Exclusão

¨ revascularização do miocárdio (RM)

¨ presença de aneurisma de VE

¨ insuficiência mitral

¨ obstrução coronária £ 70%

¨ insuficência renal crônica

¨ insuficiência hepática

¨ doenças neoplásicas

¨ doença pulmonar obstrutiva grave

MÉTODOS

1) Avaliação Clínica

Os pacientes com diagnóstico de cardiomiopatia isquêmica foram avaliados e classificados em classe funcional para ICC e angina, segundo a classificação da NYHA e da Canadian Heart Association, respectivamente.

2) Avaliação Eletrocardiográfica

Analisou-se o padrão do eletrocardiograma em 12 derivações, registrado a 25 mm/s. Considerou-se a presença ou não de onda Q com duração acima de 0,04 seg ou amplitude de 20% da onda R seguinte, presença de bloqueio de ramo esquerdo ou ramo direito, distúrbios da condução atrioventricular, presença de fibrilação atrial e alterações da repolarização ventricular ST-T.

3) Avaliação Cinecoronarioventriculográfica e Hemodinâmica

A cinecoronariografia foi realizada pelo método de Sones em aparelho da Phillips com injeção de contraste em múltiplas projeções, e a ventriculografia foi filmada em OAD 30º no pré e no pós-operatório entre o 10º e 14º dias. Foram feitas as medidas de pressão do VE antes da realização da ventriculografia, obtendo-se os valores da pressão diastólica final do VE, pressão de aorta e freqüência cardíaca. A análise da fração de ejeção (FE) global foi feita pelo método de comprimento de área e a da FE regional (mortalidade da parede) pelo método de CHATTERJEE et al. (30). O cálculo dos volumes ventriculares foi feito através do método de DODGE et al. (31), utilizando a teoria de propagação de erros.

4) Avaliação Cintilográfica

A cintilografia TI-201 foi realizada imediatamente e 4 horas após a infusão de 0,5 mg/kg de dipiridamol EV seguida de ejeção de injeção de 74 Mbq de TI-201, no pré e entre o 10º e 14º dias do pós-operatório na maioria dos pacientes. As imagens foram obtidas em projeções planares OAE 40º, OAE 60º e anterior, em gama-câmera modelo Ohio Nuclear dotada de DataSystem 150. As imagens de perfusão foram divididas em segmentos septal, anterior, apical, inferior, lateral e dorsal, conforme as projeções, e analisadas qualitativamente.

5)Tratamento Cirúrgico

A operação de revascularização do miocárdio foi realizada com auxílio de circulação extracorpórea e proteção miocárdica com solução cardioplégica de Saint-Thomas, ou pinçamento intermitente de aorta e hipotermia a 28°C. A monitorização hemodinâmica intra e pós-operatória foi realizada com auxílio do cateter de Swan-Ganz.

6) Critérios para Avaliação de Tratamento Clínico Concomitante e Evolução de Curto e Longo Prazos

O seguimento imediato e tardio foi feito pelo mesmo observador nos retornos hospitalares ou à distância através de informações de médicos de outros centros, de cartas, de telefonemas para os pacientes oriundos de outras cidades e Estados.

O período médio de seguimento foi de 48 meses até o limite de 60 meses. Os pacientes foram avaliados quanto à classe funcional de angina ou de ICC em que se encontravam, ECG, Rx tórax, ecocardiograma, assim como o tipo de morte ocorrida, falência de bomba ou morte súbita.

7) Análise Estatística

Os parâmetros considerados índices prognósticos foram analisados em relação à sobrevida através da curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier (teste não paramétrico). Compararam-se as curvas de sobrevida dos pacientes nas diferentes classes funcionais de ICC e de angina, presença de onda Q no ECG, presença de isquemia na cintilografia TI-201 e grau de fração de ejeção de VE, utilizando-se estatística log-rank. Na análise comparativa dos parâmetros de prognóstico pré-operatório entre sobreviventes e não sobreviventes foram utilizados os testes exato de Fisher, Qui-quadrado e teste T de Student.

RESULTADOS

Os dados clínicos expressos na Tabela 1 revelam maior incidência no sexo masculino e, quanto aos fatores de risco, revelam alta incidência de tabagismo (76%) e de infarto prévio (64%). A análise do eletrocardiograma revelou presença de onda Q em 77,6% dos casos e de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com distúrbio de condução intrabloqueio em 11,2%. Não foram observados bloqueio de ramo direito, distúrbios da condução AV e fibrilação atrial.



O padrão de perfusão TI-201 revelou 3 padrões de defeitos de perfusão após a infusão de dipiridamol EV (Tabela 2): a) hipocaptação permanente (sem redistribuição) equivalente, na maioria das vezes, à área de fibrose miocárdica; b) hipocaptação transitória (com redistribuição) representativa da área de isquemia miocárdica; c) hipocaptação permanente associada à transitória em segmentos que ainda apresentam áreas isquêmicas residuais após terem sofrido infarto prévio. A nossa casuística revelou componente de hipocaptação transitória isolada ou associada à hipocaptação permanente em 65,1% da perfusão miocárdica dos pacientes analisados. Em 33,7% dos pacientes não houve redistribuição, sugerindo apenas presença de fibrose. Em 1 paciente, devido a captação pulmonar intensa, a imagem de redistribuição ficou prejudicada e o resultado foi considerado inconclusivo.



Em relação à resposta da perfusão TI-201 e da motilidade da parede de acordo com a análise de contração dos segmentos anterior, inferior e apical, observou-se, após a operação (Tabela 3), melhora da motilidade segmentar da parade em 61% e melhora da perfusão em 35% dos segmentos analisados. Este manteve o padrão inicial em 61% e a motilidade em 18%. Piora da perfusão do TI-201 em apenas 4% da motilidade em 21% dos segmentos analisados.



Quanto à resposta da classe funcional de ICC (Tabela 4), observamos uma inversão no pós-operatório. Dos 76,7% em CF III e IV no pré, somente 17,5% continuaram nessa classe, sendo que apenas 3 (4,5%) pacientes continuaram em CF IV. Em relação à angina (Tabela 4), dos 61,7% em CF III e IV, nenhum se situava nessa classe funcional e em apenas 7 (5%) pacientes a angina persistiu durante esforços maiores.



A resposta hemodinâmica (Tabela 4) obtida revelou diferença estatisticamente significante para aumento da fração de ejeção no pós-operatório (p<0,01) e redução da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (p<0,05). O volume diastólico final manteve-se inalterado.

A mortalidade operatória (Tabela 5) registrou 2 (2,8%) óbitos. Um paciente faleceu no 7º PO, devido a fibrilação atrial com resposta ventricular elevada por provável hipertensão de câmaras esquerdas e que, depois, evoluiu para fibrilação ventricular. Era o que apresentava TI-201 inconclusivo por maior captação pulmonar. O outro faleceu no 2º PO em baixo débito cardíaco. A mortalidade tardia foi de 7% ao ano. Destes 16 pacientes que faleceram, 37,5% tiveram morte súbita, 50% por baixo débito e 12,5% por acidente vascular cerebral.



A comparação entre sobreviventes e não sobreviventes (Tabela 6) demonstra maior número de casos em CF IV de ICC (p=0,004) e maior incidência de bloqueio de ramo esquerdo (p=0,015), dentre os não sobreviventes.



Em relação aos parâmetros pré-operatórios de prognóstico, analisando todos os pacientes submetidos à revascularização do miocárdio em relação à curva de sobrevida, não houve correlação:

¨ com a presença ou ausência de onda Q no ECG (Gráfico 1), apesar da curva mostrar tendência de maior sobrevida no grupo sem onda Q

¨ com a presença ou ausência de isquemia na cintilografia TI-201 (Gráfico 2) apesar da curva mostrar tendência de maior sobrevida no grupo com isquemia

¨ com a intensidade de ICC (Gráfico 3), apesar da curva mostrar tendência de maior sobrevida no grupo CF I e II.

¨ com a intensidade de angina (Gráfico 4)

¨ com o grau de fração de ejeção do VE (Gráfico 5)

GRÁFICO 1

CURVA DE SOBREVIDA EM RELAÇÃO À ONDA Q NO ECG



GRÁFICO 2

CURVA DE SOBREVIDA EM RELAÇÃO À ISQUEMIA DETECTADA PELA PERFUSÃO TL-201



GRÁFICO 3

CURVA DE SOBREVIDA NO PÓS TARDIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO DE ACORDO COM A CLASSE FUNCIONAL ICC



GRÁFICO 4

CURVA DE SOBREVIDA (MÉTODO DE KAPLAN-MEIER) DE 71 PACIENTES COM CARDIOMIOPATIA IQUÊMICA SUBMETIDOS A TRATAMENTO CIRÚRGICO COM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO



GRÁFICO 5

MÉDIA E DESVIO PADRÃO DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO VE PRÉ-OPERATÓRIA NOS GRUPOS DE SOBREVIVENTE E NÃO SOBREVIVENTES.



COMENTÁRIOS

Doença Arterial Coronária e Cardiomiopatia

Os estudos de Framingham (Mc KEE (2)) mostraram que 46% dos homens e 27% das mulheres com insuficiência cardíaca congestiva tinham evidência de doença arterial coronária sugerindo maior participação da hipertensão arterial na etiologia da disfunção miocárdica. Estudos de SOLVD (YUSEF et al. (3)) e VHeFT-II (COHN et al. (4)), essa associação ocorreu em 71% e 53% dos pacientes, respectivamente, sugerindo maior importância da doença arterial coronária como causa de miocardiopatia.

Cardiomiopatia Isquêmica e Prognóstico

FRANCIOSA et al. (5) compararam a sobrevida entre cardiomiopatia isquêmica e dilatada, observando menor sobrevida no grupo de etiologia isquêmica, 54% vs. 77% no 1º ano e 31% vs. 52% no 2º ano.

LOUIE et al. (16) encontraram em pacientes com FE média de 22% sobrevida inferior a 25% em 3 anos e LUCIANI et al. (17) em pacientes com FE média de 21%, sobrevida de 28% em 5 anos de seguimento clínico, mostrando piora do prognóstico em pacientes com função ventricular muito rebaixada.

Cardiomiopatia Isquêmica e Manifestações Clínicas

A presença de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) isolada variou segundo diversos estudos (6-25), de 6 a 52%, associada à angina 24% a 41% e de angina isolada 49% a 100%. Em nosso estudo, a incidência de ICC CF III e IV ocorreu em 61,7% e de angina verificou-se em 54,4%, dados concordantes com os da literatura.

Cintilografia Miocárdica TI-201 na Cardiomiopatia Isquêmica

A imagem de perfusão miocárdica TI-201 pode refletir a presença de miocárdio viável, pois depende de perfusão adequada, integridade celular e função metabólica (32, 33). Foi observado que a cintilografia realizada após a infusão de dipiridamol (34) apresentava resultados semelhantes aos do exercício, podendo ser aplicada aos pacientes impossibilitados de realizar esforço físico.

O padrão de perfusão TI-201 com isquemia isolada ou associada à necrose ocorreu em 65,1% dos pacientes analisados, enquanto que o padrão de não redistribuição ocorreu em 33,7%, dados concordantes com os da literatura, que revelam sensibilidade do teste em torno de 70% para detecção de isquemia. Em presença de insuficiência cardíaca, pode haver redistribuição de fluxo coronário com redução da perfusão endocárdica devido à maior tensão da parede ventricular, o que pode prejudicar a redistribuição do traçador TI-201 e atenuar a ação do dipiridamol. A imagem TI-201 não distingue as fases de perfusão e de captação do traçador pelas células e pode não identificar aquelas com captação deficiente, mas ainda metabolicamente ativas evidenciadas apenas pela técnica da tomografia por emissão de pósitrons (PET) (35,36).

O padrão heterogêneo de perfusão miocárdica encontrado em nossos pacientes sugere a coexistência de áreas de miocárdio normal, isquêmico (atordoado ou hibernado) e fibrótico (necrose ou degeneração miofibrilar) (37).

Função Ventricular e Hemodinâmica na Cardiomiopatia Isquêmica

A determinação da fração de ejeção ventricular esquerda pode estar sob influência da metodologia empregada, do estado hemodinâmico do paciente (PDFVE elevada) e da influência adrenérgica. Em nossa casuística observamos valores médios de 20,3 ± 9,2, pela angiografia por contraste, método planar em projeção OAD. A não visibilização da parede lateral e o valor elevado da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (26,2 ± 8,1) pode, em alguns casos, prejudicar a análise da função cardíaca. A ventriculografia ideal em disfunção miocárdica severa deveria ser realizada com a pressão diastólica final no ponto ótimo da curva de Starling em torno de 18 mmHg.

Revascularização do Miocárdio e Cardiomiopatia Isquêmica

Em relação aos resultados obtidos pós revascularização do miocárdio, observou-se melhora da resposta da motilidade da parede em 61% dos casos e da perfusão miocárdica em 35%. Esta diferença pode ser atribuída a diversos fatores, como a influência adrenérgica que pode estimular o miocárdio atordoado que ainda não capta TI-201 (61%), às dificuldades técnicas na análise de perfusão de segmentos estudados nas projeções oblíqua anterior esquerda, ântero-posterior e perfil. É possível que a resposta contrátil precoce à reperfusão miocárdica seja conseqüente à presença de miocárdio hibernado e a tardia esteja ligada à presença de miocárdio atordoado pós circulação extracorpórea.

A melhora da fração de ejeção global e a queda da pressão diastólica final do VE de modo significativo, bem como a tendência a aumento do volume diastólico final sugerem melhora da complacência do VE. Essa resposta hemodinâmica se traduz por melhora clínica com regressão dos sinais e sintomas de ICC e de angina (Tabela 4). Dos 52,1% pacientes em CF IV somente 4,5% continuaram nessa situação. Dos pacientes com angina CF II, III e IV (60,4%) apenas 5% continuaram em CF II, mostrando a eficácia do tratamento no controle dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida.

Em relação ao risco cirúrgico imediato de 2,8%, observa-se que está de acordo com as séries estudadas mais recentes (9, 14-20), de 1,3% a 8,4%, comprovando a segurança do procedimento em pacientes com condição clínica estável, apesar da disfunção ventricular intensa. Quanto ao prognóstico tardio, verificamos a sobrevida de 62% em 5 anos, dado similar aos de outros estudos como 67% em 3 anos (20), 73% em 3 anos (15), 80% em 3 anos (9) e 68% em 5 anos (19). Esses dados sugerem uma tendência de maior queda na curva de sobrevida após o 3º ano de operação. A morte súbita ocorreu em 37,5%, provavelmente pela presença de arritmias e a morte por falência de bomba em 50%.

Analisando os parâmetros pré-operatórios dos pacientes que faleceram, notamos maior presença de ICC CF IV e de bloqueio de ramo esquerdo, diferença estatisticamente significante. Esses achados se mostram como de pior prognóstico para o resultado tardio. Em relação a ICC CF IV, os dados são concordantes com estudos publicados. Quanto ao BRE, não há relato em séries anteriores quanto ao seu valor prognóstico. Houve tendência para maior sobrevida nos grupos com ausência de onda Q no ECG, presença de isquemia (TI-201), grau de fração de ejeção do VE, classe funcional I - II de ICC, embora sem significância estatística. Em relação à medida da fração de ejeção do VE, é possível que, se minimizarmos as influências hemodinâmicas e de metodologia, aumente a sua importância na determinação do prognóstico tardio.

CONCLUSÕES

As presenças de insuficiência cardíaca classe funcional IV e de bloqueio de ramo esquerdo relacionaram-se a pior prognóstico.

Devido ao mecanismo de morte ser multifatorial e a miocardiopatia isquêmica apresentar padrão miocárdico e arterial heterogêneos, é difícil estabelecer índices prognósticos para revascularização miocárdica. Entretanto, é inquestionável o valor da operação no tratamento da cardiomiopatia isquêmica, aumentando a sobrevida e a qualidade de vida.

Oliveira S F, Jatene A D, Solimene M C, Oliveira S A, Meneghetti C, Jatene F B, Stolf N A G, Pileggi F, Ramires J A F - Coronary artery bypass surgery graft in patients with ischemic cardiomyopathy and severe left ventricular dysfunction: short and long-term results. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (1): 1-9.

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