Article

lock Open Access lock Peer-Reviewed

3

Views

ARTIGO ORIGINAL

Cirurgia de revascularização completa do miocárdio sem circulação extracorpórea: uma realidade

J. Glauco LOBO FILHO0; M. Christian B. R. DANTAS0; J. Gumercindo V. ROLIM0; J. Aurillo ROCHA0; Francisco M. de Oliveira0; Ciro Ciarline0; J. Acácio Feitosa0; Ana Virgínia ROLIM0; Maria Cláudia LEITÃO0; Glauco KLEMING0; Fernando SANTIAGO0; Geraldo SILVEIRA0; Marcus V. L. LOPES0; Ricardo de Carvalho Lima0; Mozart A. S. de Escobar0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000200003

RESUMO

No período de janeiro de 1995 a dezembro de 1996, nossa equipe cirúrgica procurou sintematizar a cirurgia de revascularização completa do miocárdio sem circulação extracorpórea. Foram realizadas 385 operações de revascularização do miocárdio, das quais 333 (86%) sem o uso de circulação extracorpórea. O objetivo do presente estudo é analisar os resultados imediatos destes 333 pacientes, no que concerne ao tempo de permanência hospitalar, idade, sexo, número de enxertos e morbimortalidade. Todos os pacientes foram submetidos a cineangiocoronariografia prévia. Realizaram-se pontes para todas as coronárias, inclusive para as marginais da circunflexa. A idade variou de 35 a 86 anos, com média de 61 anos. O sexo masculino foi predominante com 214 (64%) pacientes. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 7 dias. O número total de pontes implantadas foi 625, variando de 1 a 4, com média de 1,9 pontes por paciente. Houve 7 casos de complicações sem óbitos, perfazendo um total de 2% de morbidade. Registraram-se 10 óbitos no pós-operatório imediato, equivalentes a 3% de mortalidade. Em face dos dados obtidos, concluímos que este método pode ser utilizado para a grande maioria dos pacientes a serem submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, com baixa morbimortalidade.

ABSTRACT

From January/95 to December/96 our surgical team (ICORP - Fortaleza - Ceará), has performed coronary artery surgery without cardiopulmonary bypass (CPB) as a routine. During this period, 385 operations were sequencially performed, 86 per cent of them (333) without CPB. The purpose of this study is to evaluate the results of these 333 patients regarding hospitalization time, age, gender, number of grafts, functional status and morbimortality. All patients were submitted to previous coronary arteriography. All coronaies were by-passed, including the circumflex marginal artery. The age of these patients ranged from 35 to 86 years with a mean age of 61. The average time of hospitalization was 7 days; 625 grafts were placed varying from 1 to 4 with an average of 1.9 by patient. The incidence of procedure related with complications was 2 per cent (7 patients). Ten patients died in the early postoperative course. Considering the data obtained herein we conclude that this procedure can be used in the great majority of patients that undergo coronary artery surgery.
INTRODUÇÃO

Os métodos para revascularização do miocárdio (RM) têm evoluído rapidamente nos últimos anos. Novos procedimentos estão sendo desenvolvidos e apresentados, visando, não só a diminuir a morbimortalidade pós-operatória, a permanência hospitalar e os altos custos desses procedimentos, como também melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Vários estudos realizados têm mostrado que a RM, sem utilização de circulação extracorpórea (CEC), pode ser realizada com baixo risco cirúrgico e com excelentes resultados. Isto graças à melhoria da aparelhagem cirúrgica e anestésica, do pós-operatório bem assistido e, principalmente, do aperfeiçoamento técnico das equipes cirúrgicas. Entretanto, este método não é bem uma novidade. Experimentalmente, ALEXIS CARREL (1), em 1910, realizou em cães uma ponte de aorta descendente para a coronária esquerda, utilizando artéria carótida homóloga. Em 1946, VINEBERG (2) introduziu a implantação da artéria torácica interna esquerda (ATIE) no músculo cardíaco sem utilizar CEC, via toracotomia esquerda. KOLESSOV (3), em 1966, na Rússia, através de uma ampla toracotomia esquerda pelo 5º espaço intercostal, realizou, com bons resultados, o implante da ATIE diretamente no ramo interventricular anterior (RIA) em vários pacientes, também sem utilizar CEC. ANKENEY (4), em 1975, publicou uma experiência de 200 RM sem utilização de CEC. Em nosso meio, BUFFOLO et al. (5-7) no Brasil, e BENNETTI et al. (8) na Argentina, publicaram grandes séries de pacientes operados com este método, apresentando bons resultados.

Sabe-se que as graves alterações, principalmente em nível celular, decorrentes da passagem do sangue por superfícies não endotelizadas no circuito de CEC, levam à formação de uma resposta inflamatória inespecífica (9-11). Nossa técnica tem a vantagem de eliminar a CEC, evitando todos os seus efeitos adversos, sendo especialmente recomendada no caso de pacientes portadores de outras doenças orgânicas, tais como insuficiência renal crônica, doenças pulmonares, acidente vascular cerebral (AVC) prévio, cirurgia de RM na fase aguda do infarto, idade superior a 70 anos, reoperações, ou seja, pacientes considerados de alto risco (5, 12).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período entre janeiro de 1995 a dezembro de 1996, nossa equipe procurou sistematizar a operação de RM sem CEC, quando 385 pacientes foram submetidos à RM. Destes, 333 (86%) não utilizaram CEC (Tabela 1). Analisando especificamente esse grupo, a idade variou de 35 a 86 anos. Sessenta e quatro por cento dos pacientes eram do sexo masculino, ou seja, 214 pacientes. Deste total de 333 pacientes, 52 (16%) pacientes foram submetidos à operação de RM, utilizando-se pequena toracotomia ântero-lateral esquerda (13, 14), através do quarto espaço intercostal. Todos os outros 281 (84%) pacientes foram submetidos à esternotomia mediana, visando a revascularizar, quando necessário, todas as artérias do coração, inclusive as marginais da circunflexa (Figura 1). Abordaremos, a seguir, pormenores da técnica.





Fig. 1 - A: Ponte de ATIE para a DA, veia safena para a primeira diagonal e artéria radial para a primeira marginal da circunflexa. B: Estudo hemodinâmico da artéria radial para a primeira marginal da circunflexa.

Após a monitorização eletrocardiográfica, da pressão venosa central e da pressão arterial média, o paciente é anestesiado. Procede-se à abertura do tórax (esternotomia ou toracotomia esquerda), expondo, finalmente, o coração, através da fixação do pericárdio aos campos cirúrgicos. Caso se utilize a ATIE, esta é totalmente dissecada desde a sua origem até o sétimo espaço intercostal, efetuando-se ligadura de todos os seus ramos com clipe metálico. Procede-se à anticoagulação, através da administração por via endovenosa de heparina sódica, na dose de 2 mg/kg de peso corporal. Esta anticoagulação é mantida, aplicando-se metade da dose inicial de heparina para cada hora subseqüente. Ressaltamos que tanto o perfusionista como todo o equipamento para imediata instalação do circuito de circulação extracorpórea se encontram à disposição da equipe cirúrgica. Estando os enxertos devidamente preparados, as artérias coronárias a serem revascularizadas são dissecadas. A interrupção do fluxo sangüíneo para as regiões das coronárias, onde deverão ser feitas as anastomoses nas coronárias, é realizada passando-se um fio de Polipropileno 4-0 ou 5-0, em oito, com torniquetes, proximal e distal ao local da anastomose. Entre os torniquetes e a coronária, com a finalidade de proteger o leito arterial coronário, interpõe-se um pequeno segmento (1 cm) de sonda de Folley número 10 (Figura 2). A artéria é incisada longitudinalmente, e feita a anastomose com o enxerto através de sutura contínua, utilizando-se um único fio de Polipropileno 7-0. Após o término da anastomose, são realizados testes com dilatadores e com o próprio fluxo sangüíneo para avaliar a perviedade. No caso de se usar a ATIE, o tecido que foi dissecado juntamente com sua extremidade, é fixado no epicárdio. A veia safena ou artéria radial são anastomosadas preferencialmente na aorta ascendente com sutura contínua de Polipropileno 5-0 ou 6-0 respectivamente, porém, quando se nos depara uma aorta muito calcificada, ou previamente muito manuseada, estas são anastomosadas em "Y" com a ATIE (Figura 3). A anticoagulação é interrompida, administrando-se injeção intravenosa de cloridrato de protamina na dose de 1,0 mg para cada mg de heparina utilizada. Finaliza-se, então, com aproximação parcial do tecido tímico, revisão rigorosa da hemostasia, drenagem e fechamento do tórax. Fios epicárdicos de marcapasso temporário não são utilizados de rotina.



Fig. 2 - Proteção do leito arterial coronariano com pequeno segmento de sonda de Folley número 10, por ocasião do garroteamento da coronária.


Fig. 3 - Anastomose em "Y" com ATIE. A: utilizando segmento de ATIE para a primeira diagonal. B: utilizando segmento de veia safena para a marginal da circunflexa.

Ressaltamos que, com a finalidade de expor melhor as artérias posteriores do coração, facilitando substancialmente as anastomoses, de acordo com comunicação pessoal do Dr. Ricardo Lima (UNITORAX - Pe), são passados três fios de categute número zero na região póstero-inferior do pericárdio, entre a veia pulmonar superior esquerda e a veia cava inferior. Estes fios, quando tracionados, fazem com que o mediastino gire para a esquerda, trazendo consigo o coração, não acarretando, na grande maioria das vezes, distúrbios hemodinâmicos (Figura 4).



Fig. 4 - Exposição das marginais da artéria circunflexa após rotação do mediastino para a esquerda, pela tração dos fios posicionados à esquerda na região póstero-inferior do pericárdio.

RESULTADOS

Foram realizadas 625 pontes nesses 333 pacientes, com média de 1,9 ponte por paciente. A ATIE foi utilizada em 252 pacientes (75,6% dos casos) e a artéria radial em 11(3,3%) casos . O restante das pontes (59,6%) foi de veia safena. O número de pontes por pacientes oscilou de 1 a 4 pontes. Destes 333 pacientes, 52(15,6%) foram submetidos à RM, através de pequena toracotomia ântero-lateral esquerda, com a realização de ponte única de ATIE para o ramo interventricular anterior da coronária esquerda. Excluindo-se este último grupo, a média de pontes por paciente passou para 2,0 pontes. As artérias revascularizadas mais comumente foram o RIA e a artéria coronária direita (Tabela 2). A idade dos pacientes diversificou de 35 a 86 anos, com média de 61 anos. O tempo de permanência hospitalar variou de 4 a 24 dias, com uma média de 7 dias. Ressalta-se, entretanto, que 73% dos pacientes receberam alta hospitalar entre 4 e 7 dias de pós-operatório (Gráfico 1). O único paciente que permaneceu 24 dias internado após a operação, era portador de insuficiência renal crônica, estando em programa de hemodiálise três vezes por semana. Dezenove (5,6%) pacientes haviam sido revascularizados previamente. As complicações evidenciadas no pós-operatório imediato consistiram de: acidente vascular cerebral (AVC), deiscência de esterno, infarto pós-operatório e sangramento (Tabela 3). A mortalidade hospitalar observada foi de 3%. Dividindo-se a taxa de mortalidade por grupo etário, observamos que para os pacientes acima de 70 anos foi de 3,6% (3/82).





GRÁFICO 1
VARIAÇÃO DA PERMANÊNCIA HOSPITALAR EM DIAS



COMENTÁRIOS

Nos últimos anos o tratamento da insuficiência coronária tem apresentado importante evolução. O fantástico desenvolvimento da farmacologia cardiorrenal, o maior controle epidemiológico dos fatores de risco coronário, o expressivo desenvolvimento dos métodos angioplásticos, e as mudanças dos hábitos de vida da população feminina levaram a uma modificação no perfil do paciente coronariano, fazendo com que os cardiologistas, tanto do ponto de vista filosófico como médico, adotassem nova visão terapêutica (13-20, 24).

De maneira crescente, os pacientes que são encaminhados para tratamento cirúrgico são cada vez mais idosos e mais graves, sem falar das reoperações, uma vez que podemos dizer que estamos na década das reintervenções (21).

Influindo indiretamente, mas com forte repercussão dentro do contexto geral, o aspecto financeiro passou a ter papel importante dentro dessa problemática social. Métodos eficazes e seguros, com menor custo financeiro, tornam-se cada vez mais necessários (5).

Condições especiais, como a necessidade de se realizar uma R.M. em caráter de urgência, principalmente após insucesso de procedimentos angioplásticos, ou na vigência de infarto agudo do miocárdio pós uso de trombolítico, impõem à equipe cirúrgica a obrigatoriedade de se realizar uma ação com a maior brevidade e rapidez possivel, visando primordialmente a não só salvar o miocárdio isquêmico, mas também a fazer com que esta técnica seja o menos agressiva possivel, em virtude da gravidade desse tipo de paciente.

Apesar de reconhecer a grande importância que a CEC proporcionou e proporciona ao desenvolvimento da cirurgia cardíaca, é bastante conhecido hoje, graças às pesquisas em vários centros, tanto em nível nacional como internacional, que a utilização desses dispositivos acarreta graves danos de ordem sistêmica (9-11, 22), algumas vezes irreversíveis, principalmente nos pacientes considerados de alto risco.

Obedecendo a essa linha de pensamento, a partir de 1995, elaboramos, em nosso Serviço, um protocolo para a realização da RM, sem a utilização do circuito de CEC, inicialmente abordando apenas as artérias anteriores do coração, e nos pacientes potencialmente mais graves. Com o crescente aperfeiçoamento e familiarização do método, e os bons resultados alcançados, passamos em pouco tempo a revascularizar as artérias posteriores do coração, e progressivamente estendendo a técnica a outros tipos de pacientes, alcançando um porcentual hoje de 99% das operações de revascularização do miocárdio sem o emprego da CEC (Tabela 1).

Em relação à patência das anastomoses, item polêmico para os que não têm intimidade com esta técnica, trabalhos têm mostrado percentuais de perviedade desses enxertos comparáveis a outros métodos (5). A baixíssima incidência de infarto no pós-operatório imediato, a expressiva melhora clínica apresentada pelos pacientes, a maioria portadora de angina no pré-operatório, a maneira pouco traumática com que realizamos as anastomoses, e os testes executados ao seu final, nos dão uma grande segurança em relação à perviedade desse enxerto. Exemplificando o exposto, com o intuito de mostrar a eficiência das anastomoses, realizamos nos últimos 18 meses, até março de 1997, 56 revascularizações do miocárdio através de minitoracotomia ântero-lateral esquerda, utilizando exclusivamente como enxerto a ATIE para o RIA sem CEC. Nos últimos 36 casos operados consecutivamente, a ATIE foi reestudada, mostrando excelente patência em 97% (35) dos casos (Figura 5). Considerando que este tipo de anastomose é o que talvez requeira maior desempenho técnico, se transportarmos esta experiência para o contexto geral, poderemos supor que, no mínimo, enxertos para outras artérias do coração, realizados sem CEC, tenham o mesmo grau de perviedade.


Fig. 5 - Estudo hemodinâmico da ATIE implantada na artéria DA sem CEC, via minitoracotomia ântero-lateral esquerda.

Acreditamos ainda que, em casos específicos e ou emergenciais, principalmente após ponte única de ATIE para o RIA, que, individualmente, consideramos o procedimento "ouro" entre todos os descritos no intuito de revascularizar a parede ântero-septal do coração, métodos angiplásticos possam a vir completar a revascularização deste miocárdio (13).

Por fim, pensamos que: "Talvez hoje seja precoce para dizer que, de maneira geral, a cirurgia de revascularização do miocárdio deva ser feita sem a utilização da CEC, mas, certamente, não é cedo para afirmar que, sistematicamente, possa ser realizada desta maneira".

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Carrel A - On the experimental surgery of the thoracic aorta heart. Ann Surg 1910; 52: 83-95.

2 Vineberg A M - Development of anastomosis between coronary vessels transplanted mammary artery. Med Assoc J 1954; 71: 594-602.

3 Kolessov V I - Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54: 533-44.

4 Ankeney J L - To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations. Ann Thorac Surg 1975; 19: 108-9.

5 Buffolo E, Gomes W J, Andrade J C et al. - Revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea: resultados cirúrgicos em 1090 pacientes. Arq Bras Cardiol 1994; 62: 149-53.
[ Medline ] [ Lilacs ]

6 Buffolo E, Andrade J C S, Succi J B et al. - Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: descrição da técnica e resultados iniciais. Arq Bras Cardiol 1983; 41: 309-16.
[ Medline ] [ Lilacs ]

7 Buffolo E, Andrade J C S, Succi J B et al. - Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. Thorac Cardiovasc Surgeon 1985; 33: 26-9.

8 Benetti F J, Naselli G, Wood M et al. - Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass: experience in 700 patients. Prensa Med Argentina 1991; 100: 312-16.

9 Kirklin J K, Westaby S, Blackstone E H et al. - Complement and dramaging effects of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 845-57.

10 Blauth C I, Arnold J V, Schulenberg W E et al. - Cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 668-76.
[ Medline ]

11 Butler J, Rocker G M, Westaby S et al. - Inflamatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1993; 55: 553-9.

12 Lima R, Escobar M, Wanderley Neto J et al. - Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea. An Fac Med CCS UFPE (Recife) 1993; 38: 33-7.

13 Lobo Filho J G, Oliveira F M, Ciarline C et al. - Cirurgia de revascularização do miocárdio através de minitoracotomia ântero-lateral esquerda. Rev Bras Cir Cardiovasc 1996; 11: 143-7.
[ Lilacs ]

14 Benetti F, Mariani M A, Sani G et al. - Video-assisted minimally invasive coronary operations without cardiopulmonary bypass: a multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1478-84.
[ Medline ]

15 Vacek J L, Rosamond T L, Stites W et al. - Comparison of percutaneous transluminal coronay angioplasty versus coronary artery bypass grafting for multivessel coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 69: 592-7.

16 Loop F D - Internal-thoracic-artery grafts. N Engl J Med 1996; 334: 263-5.
[ Medline ]

17 Westaby S - Coronary surgery without cardiopulmonary bypass. Br Heart J 1995; 73: 203-5.
[ Medline ]

18 Lytle B W - Minimally invasive cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 554-5.
[ Medline ]

19 Ruygrok P N & Serruys P W - Intracoronary stenting: from concept to custom. Am Heart Assoc J 1996; 94: 882-90.

20 Bittl J A - Advances in coronary angioplasty. N Engl J Med 1996; 335: 1290-302.
[ Medline ]

21 Jones E L, Weintraub W S, Craver J M et al. - Coronary bypass surgery: is the operation different today? J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 108-15.
[ Medline ]

22 Pfister A J, Garcia J M, Corso P J et al. - Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1085-92.
[ Medline ]

23 Fanning W J & Kakos G S - Reoperative coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1993; 55: 486-92.
[ Medline ]

24 Wenger N K - Epidemiology of heart disease in women. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1996; 6: 672-80.

CCBY All scientific articles published at rbccv.org.br are licensed under a Creative Commons license

Indexes

All rights reserved 2017 / © 2022 Brazilian Society of Cardiovascular Surgery DEVELOPMENT BY