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ARTIGO ORIGINAL

Dissecção minimamente invasiva da veia safena para obtenção de enxerto venoso na cirurgia de revascularização do miocárdio

Ricardo Ribeiro Dias0; Fabio B Jatene0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000300006

RESUMO

São apresentados os resultados iniciais de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), nos quais os enxertos venosos foram obtidos através de técnica minimamente invasiva. A técnica consiste na dissecção da veia safena através de incisões de 3 a 4 cm, repetidas a intervalos variáveis (de 8 a 14 cm) sobre o trajeto da veia cuja liberação é feita com auxílio de afastadores apropriados, ótica de iluminação e instrumental específico. A técnica permitiu a obtenção de segmentos de veia de 30 a 65 cm (média de 51,6 cm) através de 2 a 4 incisões na pele. O método foi usado com sucesso em 8 pacientes que receberam 25 enxertos venosos, além de enxertos arteriais. A evolução do membro inferior foi bastante em todos os pacientes, possibilitando deambulação precoce, redução da dor, edemas, hematomas e excelente efeito cosmético.

ABSTRACT

We present here the initial results of patients submitted to myocardial revascularization with the employment of minimally invasive technique of saphenous vein graft dissection. We utilized small incisions (3 to 4 cm) over the skin of the inferior limb, repeated at intervals of 8 to 14 cm to obtain the vein graft, with the aid of an adequate ilumination and special retractors. This method provided veins of 30 to 65 cm of length, through 2 to 4 small skin incisions. We operated on 8 patients who received 25 saphenous vein grafts plus the arterial ones. All patients improved well, without complications of the inferior limb and with a very good stetic effect.
INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com resultados efetivos só foi possível a partir do aparecimento da cinecoronariografia em 1958 (1). A técnica de abordagem da lesão obstrutiva sofreu diversas mudanças (2-6), porém, desde 1967, os enxertos venosos com veia safena têm larga utilização.

Visando diminuir o traumatismo cirúrgico para obtenção do enxerto venoso, apresentamos a experiência inicial do InCór FMUSP com uma nova técnica para a remoção do mesmo; através de dissecção minimamente invasiva da veia safena, objetivando recuperação mais precoce, menor morbidade, deambulação mais rápida e melhor efeito cosmético.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de novembro a dezembro de 1996, foram submetidos a RM 8 pacientes, cujos enxertos venosos foram obtidos de forma minimamente invasiva.

A amostra foi escolhida ao caso.

A idade dos pacientes variou entre 51 e 80 anos (média de 64 anos), sendo 6 do sexo masculino e 2 do feminino.

Foi utilizado um total de 33 enxertos (média de 4,1 por paciente), sendo 8 arteriais e 25 enxertos venosos (veia safena magna).

A obtenção do enxerto venoso foi de forma minimamente invasiva, isto é, mínimas incisões na pele, visando à dissecção da veia com comprimento suficiente às necessidades do paciente, através de trajeto subdérmico.

Descrição da Técnica

A incisão inicial na pele é feita no trajeto da veia safena magna a aproximadamente 10 cm do maléolo medial, estendendo-se em sentido proximal em média por 4 cm. Identifica-se a veia safena e, com dissecção romba tanto proximal quanto distal, continua-se seu isolamento subdérmico. Repete-se a incisão na pele e a dissecção tantas vezes de acordo com a necessidade do comprimento do enxerto.

Durante a dissecção venosa, é utilizada fonte luminosa concentrada local para visão da veia, identificação dos ramos, sua ligadura e secção (fio de algodão 4-0 ou clipes metálicos), e identificação do nervo safeno (Figuras 1 e 2).


Fig. 1 - Visão da dissecção da veia safena por túnel subdérmico, utilizando-se fonte luminosa concentrada e material cirúrgico apropriado.


Fig. 2 - Dissecção da veia safena por um dos túneis subdérmicos.

A distância entre as incisões na pele foi variável, ente 8 e 14 cm (média de 12 cm).

Foram obtidos enxertos de veia safena de até 65 cm (média de 51,6 cm). O comprimento da mesma variou conforme a necessidade do caso, assim como variou o número de incisões na pele (Figura 3).


Fig. 3 - Membro inferior direito imediatamente após a retirada da veia safena magna. Observam-se as mínimas incisões na pele, assim como o enxerto venoso do tamanho necessário ao paciente.

A síntese cirúrgica do subcutâneo e pele foi realizada antes da heparinização sistêmica pré circulação extracorpórea, ou após a infusão da protamina.

Não houve necessidade de drenagem do trajeto de descolamento subdérmico, e o enfaixamento do membro evitou acúmulo de coleção local.

Para avaliação do procedimento foram avaliados os seguintes ítens: dor, parestesia, drenagem de secreções (serosa, serosangüínolenta, purulenta), infecção, deiscência da síntese cirúrgica, necrose de bordas, edema, hematoma e cicatrização.

RESULTADOS

Na amostra de 8 pacientes estudados, a evolução clínica pós-operatória não diferiu da habitual, não havendo mortalidade.

Como complicações relacionadas ao aparelho cardiovascular, houve 1 caso de fibrilação ventricular no 5º PO, que, após cardioversão elétrica, se recuperou sem seqüelas; 2 casos de infarto do miocárdio intra-operatório que cursaram com baixo débito cardíaco transitório e 1 caso de fibrilação atrial revertida quimicamente.

Como complicações não relacionadas ao sistema cardiovascular, ambos os pacientes que cursaram com baixo débito transitório evoluíram com insuficiência respiratória secundária a pneumonia lobar, em um dos casos e atelectasias difusas em outro; um desses evoluiu com confusão mental, que regrediu durante internação hospitalar.

Avaliando-se especificamente o membro onde foi obtido o enxerto venoso, observamos que em todos houve melhora da cicatrização local (Figura 4), diminuição da queixa de dor, ausência de alterações de sensibilidade ou infecção. Os hematomas, principalmente os proximais da coxa, foram menores que nas incisões habituais. Necrose de borda da pele ocorreu em 1 paciente com antecedentes de insuficiência vascular periférica prévia e revascularização do membro inferior contra-lateral com enxerto fêmoro-femoral cruzado (Figura 5). Um paciente apresentou inflamação ao redor da sutura de uma das incisões, com regressão espontânea.


Fig. 4 - Observa-se cicatrização perfeita do membro no 5º dia de pós-operatório, após retirada de veia de 53 cm.


Fig. 5 - Necrose mínima nas bordas da incisão em membro inferior de paciente cuja veia mediu 63 cm.

COMENTÁRIOS

Apesar da utilização cada vez maior dos enxertos arteriais, o número de enxertos venosos utilizados na RM ainda hoje é muito significativo. Na amostra estudada o número de pontes de veia safena equivaleu a 75% do total de enxertos utilizados.

Na importância dos enxertos com veia safena está o menor trauma cirúrgico para sua obtenção, especialmente nos pacientes de maior risco, como os obesos, diabéticos, portadores de insuficiência vascular periférica, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.

A dissecção de forma minimamente invasiva vem de encontro a esse objetivo, pois permite uma redução acentuada das complicações associadas à incisão mais freqüentes, principalmente nos pacientes de risco, tornando a recuperação pós-operatória sofrida e a deambulação adiada.

O melhor efeito cosmético é benéfico ao paciente, retirando do mesmo o estigma do medo das grandes incisões.

Embora o tempo de obtenção do enxerto seja maior do que pela técnica habitual, a experiência pode reduzir. O tempo de síntese dos tecidos é menor.

CONCLUSÕES

A obtenção do enxerto venoso de forma minimamente invasiva é tecnicamente simples e facilmente executável.

A morbidade do membro manipulado é menor; sem infecção, deiscência ou parestesias. As queixas de dor, edema, necrose ou hematoma são mínimas e o efeito cosmético é sempre melhor que nas grandes incisões.

A qualidade do enxerto venoso justifica a técnica proposta.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Sones Jr. F M, Shirey E K - Cine coronary arterigraphy. Mod Conc Cardiovasc Dis 1962; 31: 735-43.

2 Bailey C P, May A, Lemmon W M - Survival after coronary endarterectomy in man. JAMA 1957; 164: 641-50.

3 Effler D B, Groves L K, Sones Jr. F M, Shirey E K - Endarterectomy in treatment of coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1964; 47: 98-108.

4 Lester R S, Stephen J W, Kenneth M E, Alexander N B - Experimental coronary artery surgery: preliminary observations of bypass venous grafts, longitudinal arteriotomies, and end to end anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1963; 46: 826-36.

5 Murray G - Surgery of coronary heart disease. Angiology 1953; 4: 526-34.

6 Favaloro R G - Safenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg 1968; 5: 334-46.

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