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ORIGINAL ARTICLE

Long-term results of a porcine aortic valve monocusp for right ventricular outflow tract reconstruction

Fernando Antônio Fantini0; Bayard GONTIJO FILHO0; Cristiane Martins0; Roberto Max Lopes0; João Alfredo Paula e Silva0; Maria da Glória Cruvinel Horta0; Marcelo Frederigue de CASTRO0; Leonardo Ferber Drumond0; Arturo B Ferrufino0; Mário O Vrandecic0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000400003

ABSTRACT

The fate of monocusps for right ventricular outflow tract reconstruction remains controversial. Between June, 1989 and April, 1996, we implanted a porcine aortic valve monocusp mounted on a bovine pericardial patch in 45 patients with a variety of congenital heart defects. Their ages ranged from 2 weeks to 18 years of age (mean 4.8 ± 4.7 years). There were 5 early postoperative deaths, directly related to preoperative clinical condition and unrelated to monocusp function. Thirty seven survivors have been followed for a mean follow-up of 38.5 ± 19.0 months (range 6 to 88 months). There have been no late deaths. Two patients were reoperated. The first one with absent pulmonary valve syndrome required reoperation 24 months postoperatively for severe pulmonary valve incompetence due to mismatch between the monocusp size and pulmonary valve area. The later developed severe residual infundibular stenosis and was reoperated 23 months postoperatively. The reoperations disclosed well preserved monocusps with no signs of tissue degeneration. The remaining 35 patients were all asymptomatic. Thirty-six patients have been evaluated by serial echocardiographic assessment of monocusp motion and hemodynamic function. The monocusp remained mobile in every case with no evidence of graft calcification, stenosis or dilatation. The mean peak systolic pressure gradient across the right outflow tract was 19.0 ± 5.8 mmHg. Pulmonary valve regurgitation was absent in 12 patients (33%), mild in 15 (42%) and moderate in only 9 patients (25%). In conclusion, porcine aortic valve monocusp provides excellent late hemodynamic results, effectively reducing or abolishing pulmonary regurgitation, without evidences of late stenosis. The monocusp has remained functional and synchronous with cardiac cycle up to 7 years after implantation.

RESUMO

O benefício hemodinâmico e funcionamento tardio das monocúspides implantada na via de saída do ventrículo direito são pontos que continuam controversos na literatura. Com o objetivo de se estudar o comportamento tardio de uma monocúspide porcina montada em remendo de pericárdio bovino, 45 pacientes selecionados, portadores de diversos tipos de cardiopatia congênita operados entre junho de 1989 e abril de 1996, foram acompanhados até dezembro de 1996. A idade variou de 2 semanas a 18 anos (média 4,8 ± 4,7 anos). Ocorreram 5 óbitos hospitalares, diretamente relacionados à condição clínica pré-operatória e à complexidade da doença. Com 3 pacientes não tendo sido encontrados para acompanhamento, 37 foram seguidos por um período que variou de 6 a 90 meses (média 4,8 ± 19,0 meses). Não houve mortalidade tardia. Dois pacientes foram reoperados, sendo o primeiro após 24 meses devido a insuficiência pulmonar grave em criança portadora de síndrome da valva pulmonar ausente e o segundo após 23 meses devido a estenose pulmonar infundibular residual. À reoperação, os enxertos mostravam-se bem conservados e sem sinais de calcificação, o que foi confirmado pelos estudos histológicos das peças retiradas. O segundo paciente recebeu uma nova monocúspide. Os demais 35 pacientes encontram-se assintomáticos. Trinta e seis pacientes têm sido avaliados periodicamente, através de ecocardiogramas seriados. A monocúspide permanece móvel e funcionante em todos os casos, sem sinais de calcificação, estenose ou dilatação. O gradiente sistólico médio de pico através da via de saída do ventrículo direito tem sido de 19,0 ± 5,8 mmHg. Regurgitação pulmonar está ausente em (33%) 12 pacientes, é leve em 15 (42%) e moderada em 9 (25%). Em conclusão, a monocúspide porcina apresenta excelente desempenho hemodinâmico a longo prazo, sem evidências de estenose tardia. Apresenta-se funcional e sincrônica com o ciclo cardíaco até 7 anos após o implante.
INTRODUÇÃO

O uso de remendos transanulares na correção cirúrgica da obstrução da via de saída do ventrículo direito tem sido uma das técnicas mais utilizadas em cirurgia cardíaca (1). Enquanto alguns autores sustentam que a insuficiência pulmonar que se segue é na grande maioria dos casos bem tolerada (2), outros advogam o uso sistemático de métodos para abolir ou diminuir a sobrecarga de volume crônica associada à regurgitação pulmonar (3, 4). Vários tipos de dispositivos têm sido descritos para restabelecer a competência pulmonar (3-6). Sem dúvida, o uso de valvas, incorporadas ou não em condutos, é a forma mais eficaz de abolir a regurgitação pulmonar. Embora proporcionando um excelente efeito inicial, estas próteses têm sido consideradas como o maior empecilho a um resultado mais duradouro da reconstrução da via de saída do ventrículo direito (VSVD) (7, 8). Tanto os homoenxertos quanto as valvas heterólogas se degeneram e ainda apresentam o inconveniente de não apresentarem crescimento (9-11). No entanto, o nosso grupo tem utilizado um conduto de pericárdio bovino no interior do qual é colocada valva aórtica porcina sem suporte e que em seguimento de até 10 anos ainda não apresentou qualquer sinal de calcificação (12). Baseados nessa experiência e na necessidade de um enxerto que alivie adequadamente a estenose, cause o mínimo possível de insuficiência pulmonar e não restrinja o potencial de crescimento do anel valvar pulmonar, temos desenvolvido um remendo de pericárdio bovino para reconstrução da VSVD, no qual é suturada uma monocúspide porcina. Os resultados obtidos com esse enxerto em até 7 anos de seguimento, em um grupo de pacientes selecionados, é o objetivo central do presente trabalho.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram retrospectivamente revistos os prontuários de 45 pacientes submetidos a implante de monocúspide porcina, no período de junho de 1989 a abril de 1996 e acompanhados até dezembro de 1996, ou seja, com pelo menos 6 meses de seguimento. Treze eram do sexo feminino e 32 do sexo masculino, com idades variando de 2 semanas a 18 anos (média 4,8 ± 4,7 anos) e peso de 2,8 a 48,0 kg (média 16,9 ± 10,8 kg). Oito crianças estavam no primeiro ano de vida e 6 tinham mais de 12 anos. Os diagnósticos pré-operatórios estão relacionados na Tabela 1. Operação paliativa prévia havia sido realizada em 15 (33,3%) pacientes, sendo 2 anastomoses sistêmico-pulmonares do tipo Blalock-Taussig, 12 Blalocks modificados com interposição de prótese de PTFEI e 1 valvotomia pulmonar cirúrgica. As principais características do preparo da monocúspide utilizada neste estudoII foram a imediata retirada da aorta ascendente do porco, logo após a morte do animal, sua identificação e seleção e o tratamento dos tecidos sem pressão. A obtenção do pericárdio bovino foi feita com os mesmos critérios. Enquanto a curtição e a fixação dos tecidos iam se fazendo, a cúspide porcina foi suturada diretamente e sem qualquer suporte na face lisa de remendo quadricular de pericárdio bovino. A curtição dos tecidos foi feita em solução de glutaraldeído. Os tamanhos utilizados estão discriminados na Tabela 2. O tamanho corresponde ao diâmetro da valva porcina convencional na qual a cúspide seria usada. Todos os pacientes foram operados sob circulação extracorpórea e hipotermia moderada. Cardioplegia cristalóide foi utilizada nos primeiros 39 casos. Mais recentemente, temos empregado cardioplegia sangüínea hipotérmica na proteção miocárdica. A técnica cirúrgica seguiu as linhas gerais de correção da lesão abordada, sendo a comunicação interventricular, quando presente, corrigida com remendo de pericárdio bovino. A ventriculotomia foi feita em forma de "Y" invertido para melhor acomodar a monocúspide. A incisão transanular era, então, extendida até a origem da artéria pulmonar esquerda. Extremo cuidado foi tomado com relação às cúspides remanescentes, procurando preservar o máximo possível de função valvar residual. A correção das distorções no tronco pulmonar foi feita sempre com remendos isolados. Após seleção adequada do tamanho, o remendo de pericárdio foi recortado de acordo com a necessidade. A anastomose entre o remendo e a via de saída do ventrículo direito iniciou-se na altura da borda de coaptação da monocúspide, procurando-se o melhor aparelhamento possível com as cúspides remanescentes do paciente. Após a saída de circulação extracorpórea, a correção foi sempre testada através de medida do gradiente de recuo através da VSVD e, no seguimento tardio, a função da monocúspide foi avaliada através de exame físico, eletrocardiografia, radiologia de tórax e ecoDopplercardiografia semestral. Cateterismo cardíaco foi realizado em pacientes que apresentassem alterações importantes nos exames não invasivos. Todos os dados apurados foram tratados estatisticamente através do programa Epi Info (versão 6.04b, Epidemiology Program Office, Centers for Disease Control, Atlanta, Geórgia) e são apresentados como mínimo, máximo e média mais ou menos um erro padrão da média.





RESULTADOS

Ocorreram 5 óbitos hospitalares, todos em decorrência de síndrome de baixo débito pós-operatório. Em nenhum deles o óbito foi relacionado ou pôde ser evitado pelo uso da monocúspide. No entanto, é importante enfatizar que este é um grupo selecionado de pacientes, com anatomia mais complexa e em piores condições pré-operatórias. Foram acompanhados 37 sobreviventes, o que corresponde a um seguimento tardio de 92,2%, por um período que variou de 6 a 90 meses, com média de 38,5 ± 19,0 meses. Não houve mortalidade tardia. Dois pacientes foram reoperados. O primeiro, submetido a correção de síndrome da valva pulmonar ausente, desenvolveu dispnéia aos exercícios, confirmada por avaliação cárdiopulmonar em esteira ergómétrica, 2 anos após a operação. Foi submetido a estudos ecocardiográfico e hemodinâmico, que mostraram ausência de gradiente através da via de saída do ventrículo direito e insuficiência pulmonar grave, com moderada dilatação do ventrículo direito. À reoperação, encontramos uma monocúspide macroscopicamente livre de processo degenerativo, mas insuficiente para cobrir toda a área valvar. Foi realizado implante de prótese aórtica porcinaIII, com bom resultado. O segundo caso havia sido submetido a correção de tetralogia de Fallot e, embora assintomático, apresentou, à ausculta, aumento progressivo de sopro sistólico em área pulmonar, confirmado ao ecocardiograma e estudo hemodinâmico como sendo estenose infundibular importante. Na reoperação realizada no 23º mês de seguimento, foi encontrada monocúspide totalmente intata, flexível e bem adaptada à VSVD. Foi realizada ressecção da estenose infundibular e implante de nova monocúspide. O paciente evoluiu bem e se encontra em acompanhamento. Os estudos histopatológicos das peças retiradas mostraram fibras colágenas bem preservadas, sem sinais de calcificação das cúspides e apenas pequenas áreas de concentração de cálcio ao longo das suturas utilizadas para fixar a monocúspide ao remendo de pericárdio. Os demais 35 pacientes encontravam-se assintomáticos e apenas 5 deles estavam tomando algum tipo de medicação cardiológica quando da última visita ao ambulatório. Trinta e seis pacientes têm sido submetidos a estudos ecoDopplercardiográficos regulares. A monocúspide encontrava-se móvel e sem sinais de degeneração, sem evidências de dilatação ou retração do remendo de pericárdio. O gradiente de pico medido através da VSVD variou de 0 a 32 mmHg, com média de 19,0 ± 5,8 mmHg. Insufuciência pulmonar estava ausente em 12 (33%) pacientes, era discreta em 15 (42%) e moderada em 9 (25%). Os dados ecocardiográficos encontrados nesses 36 pacientes estão sumarizados na Tabela 3.



COMENTÁRIOS

Desde que foi introduzido por Lillehei et al. (13), em 1955, o alargamento transanular da via de saída do ventrículo direito como forma de aliviar a estenose ou estabelecer a continuidade entre o ventrículo direito o tronco pulmonar tem sido uma das técnicas cirúrgicas mais utilizadas em cirurgia cardíaca. Embora as conseqüências hemodinâmicas sejam previsíveis (14-16), existe muita controvérsia sobre a influência a curto e longo prazos da insuficiência pulmonar sobre a função do ventrículo direito, tanto no pós-operatorio imediato quanto tardio. Alguns autores têm afirmado que o alargamento transanular não tem sido considerado fator de risco para disfunção ventricular precoce ou tardia (1, 17, 18), mesmo quando a abordagem é feita no período neonatal (2), enquanto outros associam a presença da insuficiência pulmonar a um aumento tanto da morbidade quanto da mortalidade imediata (19). Uma série de outros artigos tem demonstrado os efeitos deletérios a longo prazo da insuficiência pulmonar na função ventricular direita. Bove et al. (20), utilizando ventriculografia radioisotópica, demonstraram que a insuficiência pulmonar influencia negativamente a função de ambos os ventrículos, sendo causa de arritmias cardíacas. Meijboom et al. (21) e Johnson et al. (22) atestaram diminuição da capacidade ao exercício diretamente relacionada ao grau de regurgitação pulmonar, enquanto JOHNSON et al. (23) relatam diminuição de parâmetros de função pulmonar em pacientes com insuficiência pulmonar grave. Assim, o uso de mecanismos valvulados na via de saída do ventrículo direito parece ser importante em geral e essencial em certas circunstâncias (24). No nosso Seviço, temos indicado eletivamente o implante da monocúspide em pacientes nos quais é necessária reconstrução da VSVD em presença das seguintes condições: imperfeições da anatomia arterial pulmonar, tais como hipoplasia importante, estenoses primárias e/ou secundárias ou agenesia de artéria pulmonar, Síndrome da valva pulmonar ausente, displasia de valva pulmonar com ventrículo direito dilatado, resistência vascular pulmonar elevada ou evidência de circulação colateral pulmonar exuberante.

Ainda existem dúvidas sobre os benefícios hemodinâmicos e a funcionalidade proporcionados por monocúspides, tanto a curto quanto a longo prazo. Bigras et al. (25), em recente publicação, relatam que o seu uso não preveniu a insuficiência pulmonar e, por conseguinte, não melhorou o pós-operatório imediato. No entanto, nós consideramos que é fundamental a reconstrução cuidadosa das cúspides remanescentes da valva pulmonar nativa, como muito bem demonstrado por Guo-WeI et al. (26) em trabalho experimental. Isto explica em parte uma das reoperações na nossa casuística, já que, por se tratar de síndrome da válvula pulmonar ausente, não existiam cúspides remanescentes. Neste caso, uma monocúspide maior, suficiente para cobrir toda a área valvar, teria sido melhor indicada. Quanto ao funcionamento da monocúspide a longo prazo, as controvérsias são ainda maiores. Gundry et al. (4), utilizando monocúspide de pericárdio autólogo e de pericárdio bovino, obtiveram excelentes resultados hemodinâmicos imediatos, porém transitórios, já que, em até 2 anos, a grande maioria das monocúspides deixou de funcionar. Por outro lado, Abdulali et al. (27) relatam ótimos resultados com o uso de monocúspides de pericárdio bovino em até 12 anos de seguimento. A maioria dos pacientes apresentavam regurgitação pulmonar residual discreta e a monocúspide encontrava-se móvel e funcionante. Vários outros tipos de monocúspide têm sido empregados (6, 28-30), porém, como as de pericárdio, não são feitas com cúspides naturais, como a por nós desenvolvida, e como aquelas descritas por Maluf et al. (5) e Sievers et al. (31). A monocúspide aqui apresentada é constituida por uma cúspide aórtica porcina, há muito utilizada em próteses valvulares, montada em remendo de pericárdio bovino, material empregado no alargamento da VSVD pela grande maioria dos grupos nacionais. Portanto, a funcionalidade a longo prazo dessas cúspides é muito mais previsível e a atual casuística comprova esta afirmação. Em todos os casos em acompanhamento, a monocúspide tem se apresentado móvel, sem sinais de degeneração e sem causar graus significativos de obstrução. O comportamento hemodinâmico também é bastante satisfatório, com a maioria dos pacientes apresentando índices de regurgitação bastante baixos.

Em conclusão, a monocúspide porcina apresenta excelente desempenho hemodinâmico a longo prazo, podendo, desta forma, diminuir os efeitos tardios da regurgitação pulmonar crônica. Não foram encontradas evidências de obstrução da via de saída do ventrículo direito. Em até 7 anos de seguimento, permaneceu funcionante e em sincronia com os batimentos cardíacos.

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