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ORIGINAL ARTICLE

The use of endovascular graft-stent in the treatment of descending aorta disease

Noedir A. G Stolf0; Paulo M Pêgo-Fernandes0; Luciano R. SOUZA0; Rilson R. MOITINHO0; Roberto Costa0; Edmundo ARTEAGA0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000200005

ABSTRACT

The authors report their experience with the treatment of descending aorta aneurysms and dissection with or without arch involvement using an intraluminal auto-expandible prosthesis surgically inserted through the aortic arch. Eleven patients were operated on, nine were male and age varied from 49 to 78. The diagnosis was aneurysm in six (ruptured in two) and dissection in five (acute in two, ruptured in one). Four patients had associated surgical lesions: coronary artery disease (one), ascending aorta aneurysm (one), arch aneurysm (one) and aortic valve incompetence (one). All patients were operated under deep hypothermia and circulatory arrest and the prosthesis was introduced through longitudinal aortotomy in the arch. In four patients associated procedures were performed: aortic valve replacement (one), ascending aorta replacement (two), arch replacement (one) and coronary artery bypass (one). There was an intraoperative death due to intraoperative ascending aorta dissection and two hospital deaths due to multiple complications. Eight patients were discharged, one of them died three months after the operation. All the survivors were well and underwent image studies through image means that showed adequate correction of the aortic disease. The authors conclude that the use of endoluminal expansible prosthesis technique simplifies the operation and corrects the aortic disease. The morbidity and mortality observed is due to other factor independent of the technique.

RESUMO

Os autores relatam a experiência com o tratamento de aneurisma e dissecção da aorta descendente associada ou não a comprometimento do arco aórtico com o uso de prótese intraluminal auto-expansível introduzida cirurgicamente através do arco aórtico. Foram operados 11 pacientes, 9 do sexo masculino e com idades variando de 49 a 78 anos. O diagnóstico era de aneurisma em 6, sendo 2 rotos e dissecção em 5, sendo aguda em 2. Quatro doentes apresentavam afecções cirúrgicas associadas: aneurisma de aorta ascendente (1), aneurisma de arco (1), insuficiência coronária (1) e insuficiência da valva aórtica (1). Os pacientes foram operados com colocação de prótese intraluminal auto-expansível cirurgicamente através do arco aórtico sob hipotermia profunda e parada circulatória total. Em 4 pacientes foram realizadas operações associadas: troca da valva aórtica (1), substituição da aorta ascendente (2), troca do arco aórtico (1) e revascularização miocárdica (1). Houve um óbito intra-operatório por dissecção da aorta ascendente e dois óbitos hospitalares por associação de complicações. Oito pacientes tiveram alta sendo que 1 faleceu no terceiro mês de pós-operatório. Os sobreviventes estavam bem clinicamente e o estudo por imagem mostrou adequada correção da doença. Os autores concluem que o uso da prótese intraluminal simplifica e corrige adequadamente as afecções da aorta descendente. A morbimortalidade observada nessa série deve-se a outros fatores independentes da técnica.
INTRODUÇÃO

Os aneurismas e dissecções que acometem a aorta descendente torácica, em especial aqueles que comprometem também a porção distal do arco, têm sido de difícil resolução cirúrgica. Tanto a via de acesso como as técnicas auxiliares são motivo de controvérsia. Os resultados, nesses casos, em especial nos rotos ou em pacientes portadores de complicações, não são animadores, podendo chegar a 75% dos óbitos nos casos agudos (1, 2). Vários autores (3, 4, 5) fazem a indicação de operação apenas nos casos complicados das dissecções agudas distais. Soma-se a esses maus resultados das operações, nos casos portadores de complicações, o fato de que, nos trabalhos clássicos das dissecções agudas tipo III, os resultados imediatos clínicos e cirúrgicos são semelhantes. Com seguimento a médio e longo prazos os resultados cirúrgicos são melhores, com índice de sobrevida de 50% em 10 anos, comparado com 32% com tratamento clínico no mesmo período (6). Esses dados de literatura, mais o surgimento de novas técnicas operatórias levam-nos a uma reavaliação constante da melhor opção terapêutica. O surgimento da técnica de "tromba de elefante" descrita por BORST et al. (7) e, mais recentemente, o uso de próteses auto-expansíveis possibilitam grande simplificação da operação, e, talvez, um melhor resultado.

O objetivo deste trabalho é o relato da experiência do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com o uso de próteses auto-expansíveis no tratamento de 11 pacientes selecionados, portadores de aneurismas ou dissecções comprometendo o arco aórtico distal e a aorta torácica descendente, operados no período de fevereiro a dezembro de 1997.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de fevereiro a dezembro de 1997, foram operados 11 pacientes. Nove eram do sexo masculino e as idades variaram de 49 a 78 anos, com média de 62,5. O diagnóstico era aneurisma em 6, sendo roto em 2 e dissecção aórtica em 5, sendo aguda em 2 e rota em 1. Quatro doentes apresentavam doenças associadas, que também necessitavam de tratamento cirúrgico: 1, insuficiência da valva aórtica; 1, insuficiência coronária; 1, aneurisma da aorta ascendente e outro, aneurisma de arco aórtico. Todos os pacientes eram hipertensos, inclusive 1 com miocardiopatia hipertensiva, enquanto que 2 pacientes apresentavam insuficiência aórtica leve, e 1, insuficiência mitral leve, que não necessitaram de intervenção. Três doentes tinham eletrocardiograma com alterações compatíveis com isquemia miocárdica e 2 portadores de dissecção aórtica referiam dor abdominal por isquemia mesentérica. Um paciente era portador de insuficiência renal crônica.

Os pacientes foram estudados através de ecocardiografia transesofágica, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e cateterismo cardíaco com cineangiocardiografia em combinações ou isoladamente (Figuras 1 e 2). Nos casos com idade superior a 40 anos ou com suspeita de lesões coronárias, realizou-se também a cinecoronariografia.


Fig. 1 - Estudo pré-operatório do paciente de no 3. Aneurisma sacular de arco aórtico distal roto.


Fig. 2 - Estudo pós-operatório do paciente de no 3. Prótese endovascular ocluíndo o colo do aneurisma.

A prótese endovascularI é constituída de estrutura metálica revestida externamente por tecido de Dacron. É introduzida em bainha, que, quando retirada, permite a expansão da prótese.

Todas as operações foram realizadas através de toracotomia longitudinal com esternotomia mediana convencional, circulação extracorpórea, hipotermia profunda e parada circulatória total. Em 8 pacientes foi utilizada a retroperfusão cerebral. O arco aórtico foi abordado por incisão longitudinal e a prótese auto-expansível colocada sob visão direta. O diâmetro da prótese era escolhido de acordo com as medidas realizadas no pré-operatório pela tomografia ou ressonância, escolhendo-se diâmetro superior para que a prótese ocupasse toda a luz e evitasse passagem de sangue entre a parede da aorta. Nesse sentido e também com a finalidade de evitar deslocamentos da prótese, realizou-se sempre a fixação proximal na parede da aorta em sutura contínua com fio de Polipropilene 4-0. O comprimento da prótese era escolhido de acordo com as medidas obtidas nos exames de imagem pré-operatórios, sendo o suficiente para excluir do fluxo sangüíneo o orifício de entrada nos casos de dissecção e a região dilatada nos casos de aneurismas. Evitou-se utilizar próteses muito longas, no intuito de evitar comprometimento de excessivo número de intercostais e a ocorrência de problemas medulares. Nos casos de dissecção aórtica, foi passado um fio guia através da artéria femoral para auxiliar a identificação da luz verdadeira (Figura 3). Foram realizadas operações associadas em 5 doentes, sendo em 1, troca de valva aórtica, em 1 ponte de veia safena para a coronária direita, em 2 substituição da aorta ascendente por tubo de Dacron e em 1, substituição do arco aórtico por tubo de Dacron com reimplante dos vasos da base, sendo o enxerto de Dacron do arco suturado na borda proximal da prótese auto-expansível. O tempo de circulação extracorpórea variou de 85 a 180 minutos, com média de 130 (nos procedimentos simples variou de 85 a 172 minutos, com média de 117). O tempo de parada circulatória total variou de 15 a 80 minutos, com média de 32 (nos procedimentos simples, variou de 15 a 37 minutos, com média de 23).


Fig. 3 - Passagem do fio guia pela artéria femoral para identificação da luz verdadeira à direita: introdução da prótese com auxílio do fio guia. LV = Luz verdadeira; LF = Luz falsa.

Todos os pacientes foram seguidos até fevereiro de 1998. A mortalidade hospitalar foi considerada a que ocorreu durante a internação ou nos primeiros 30 dias após a operação nos pacientes que tiveram alta. Os doentes realizaram ecocardiograma transesofágico e tomografia computadorizada durante o seguimento.

RESULTADOS

Todas as próteses auto-expansíveis foram colocadas sem dificuldades e ficaram posicionadas satisfatoriamente do ponto de vista da avaliação intra-operatória. Ocorreu um óbito intra-operatório em paciente portador de dissecção crônica tipo III por dissecção da aorta ascendente no local de colocação da pinça de aorta, para possibilitar a infusão de solução cardioplégica. Ocorreram dois outros óbitos hospitalares, um no 30º dia de pós-operatório por seqüela neurológica e insuficiência renal em paciente portador de dissecção aguda de aorta tipo III e outro no 18º dia de pós-operatório em paciente portador de aneurisma roto e insuficiência renal crônica devido a baixo débito cardíaco, sepse e insuficiência renal. Ocorreu um óbito tardio 3 meses após a operação em paciente portadora de aneurisma de aorta ascendente e descendente, ambos tratados. A paciente, após alta hospitalar, foi seguida ambulatorialmente com queixa de dispnéia noturna; realizou tomografia helicoidal que mostrava boa resolução cirúrgica, tanto da aorta ascendente quanto da descendente, e morreu com quadro súbito de descompensação cardíaca e edema agudo dos pulmões.

Os demais 7 pacientes estão assintomáticos. A avaliação por exames de imagem mostrou boa resolução da afecção aórtica.

COMENTÁRIOS

A era moderna das operações de aneurisma de aorta começou em 1955, quando De Bakey pela primeira vez realizou a correção de um aneurisma de aorta com uma prótese tubular. Desde então, muitos progressos foram realizados, mas, devido à grande variabilidade da doença, a apresentação dos pacientes em fase muito avançada, e as complicações associadas, ainda constitui um grande desafio. Em especial os aneurismas e dissecções que acometem grandes extensões da aorta, comprometendo, simultaneamente, porções diversas do vaso, são de difícil resolução cirúrgica com alta morbimortalidade. Nas afecções localizadas na aorta, as da aorta ascendente constituem as que apresentam baixa morbimortalidade nos últimos anos (8, 9), enquanto as do arco aórtico e da aorta descendente apresentam maior risco e complicações mais freqüentes. No intuito de melhorar os resultados cirúrgicos do tratamento dos aneurismas e dissecções de aorta descendente torácica e ainda, muitas vezes, de possibilitar o tratamento simultâneo ou escalonado de aneurismas ou dissecções de outros segmentos da aorta, foram desenvolvidas novas técnicas, como a "tromba de elefante" (7) e o uso de prótese endoluminais auto-expansíveis (10). As próteses endoluminais foram utilizadas, inicialmente, por via femoral para casos muito selecionados de aneurismas da aorta descendente. Posteriormente, foi utilizada também cirurgicamente, introduzida através do arco aórtico em casos mais desfavoráveis. Tanto uma quanto outra opção técnica apresentam a potencial vantagem de trabalhar em região da aorta sadia ou menos doente, evitar os descolamentos do pulmão e de outras estruturas vizinhas, o destamponamento de aneurismas ou dissecções rotas, o pinçamento da aorta com conseqüente isquemia medular e facilitando em muito o trabalho do cirurgião. Por outro lado, a técnica de "tromba de elefante" descrita por BORST et al. (7) para o tratamento escalonado dos aneurismas e dissecções da aorta descendente torácica e abdominal, quando por nós aplicada em alguns casos para o tratamento definitivo de aneurismas e dissecções da aorta descendente torácica, não apresentam bom resultado. Dessa maneira, a técnica com o uso de próteses endoluminais auto-expansíveis foi considerada, por nós e outros grupos (10-13), uma atraente alternativa técnica no manejo dos pacientes com aneurismas e dissecções da aorta descendente.

A experiência com o uso dessas próteses é pequena. Quando usadas por via endovascular, os problemas relatados pelos autores (13) foram: o deslocamento da prótese, a dificuldade da sua localização exata em relação ao orifício de entrada, e algum grau de complicação referente a isquemia medular. Outro problema da colocação periférica dessas próteses deve-se aos casos em que o aneurisma ou dissecção aórtica iniciam-se junto ao arco aórtico, podendo o seu implante obstruir ou mesmo ocluir os vasos da base.

No intuito de tornar possível a abordagem cirúrgica dos casos de aneurisma que se iniciam no final do arco aórtico, começamos, assim como outros (11), a utilizar a esternotomia mediana, a circulação extracorpórea, a hipotermia profunda com parada circulatória total e abertura do arco aórtico para a colocação sob visão direta da prótese endoluminal auto-expansível. Temos preferido a abertura longitudinal do arco aórtico, ao contrário de outros (11), que têm utilizado a abertura transversal. Acreditamos que essa abertura torne a visão operatória mais adequada e uma revisão mais simples da hemostasia. Outra manobra que temos utilizado, nos casos de dissecção aórtica, é a passagem do fio guia através da artéria femoral para auxiliar a identificação da luz verdadeira. A esternotomia mediana permite o tratamento simultâneo de outras afecções, tais como a insuficiência coronária, afecções da valva aórtica, ou aneurismas associados na aorta ascendente ou arco aórtico. Em alguns dos nossos pacientes, esses procedimentos foram realizados, como tratamento simultâneo das afecções da aorta descendente e não tornaram a operação muito mais complexa. Outra potencial vantagem dessa abordagem é tornar possível a sutura proximal da prótese, diminuindo o risco de deslocamentos, como ocorreu em alguns casos com a prótese colocada por via periférica. Por outro lado, se a operação tornou-se mais simples, ocorreram com freqüência complicações pós-operatórias. A incidência de complicações neurológicas descritas por outros autores (11) e, em especial, em nossa série, não era esperada, uma vez que a parada circulatória foi breve. Talvez o manuseio do arco aórtico com placas ateroscleróticas possa ser uma explicação para essa ocorrência. As complicações referentes a isquemia renal e mesentérica podem refletir mais os problemas inerentes à doença do que à própria operação, devido a orifícios de re-entrada ou compressões da luz verdadeira desses ramos arteriais, além da presença de insuficiência renal pré-operatória.

Outro fator que contribuiu para que os resultados não fossem os ideais foi a gravidade dos casos por nós operados. Das cinco dissecções aórticas, duas eram agudas e uma terceira era rota; dos seis aneurismas, dois eram rotos. Cinco pacientes necessitaram de procedimentos associados, como revascularização do miocárdio, troca de valva aórtica, substituição de aorta ascendente e substituição de arco aórtico. Além disso, 1 paciente apresentava miocardiopatia hipertensiva e outro, insuficiência renal crônica; provavelmente uma parcela desses doentes não teria a operação indicada pela técnica convencional, devido ao alto risco.

Outra peculiaridade da operação deve-se ao tipo de prótese empregada. Utilizou-se uma prótese confeccionada pela Braile-Biomédica, um tubo de Dacron que reveste material auto-expansível. No caso em que se tratou o aneurisma da aorta descendente e arco, outro tubo de Dacron foi suturado à prótese. Outros autores (11) prepararam uma prótese de Gianturco com uma região maior de Dacron livre de material auto-expansível na sua porção proximal que permite um tratamento nos casos de doença que também acomete o arco aórtico. Nesses casos, como em um dos nossos, foi possível utilizar a esternotomia mediana e evitar a anastomose distal. Nos casos de afecção apenas da aorta descendente, a operação foi mais simples.

Os estudos de imagem pós-operatórios revelaram uma boa correção dos aneurismas e dissecções por essa prótese, com um fluxo sangüíneo adequado, e ausência de escapes.

Podemos concluir que a técnica de tratamento dos aneurismas e dissecções de aorta descendente torácica, com ou sem associações de outras afecções, através da prótese endoluminal auto-expansível implantada por esternotomia mediana, é de fácil realização. Apresenta bons resultados imediatos quanto à correção anatômica da doença. Em relação à morbimortalidade e aos resultados tardios, acreditamos que seja necessária maior experiência para conclusões mais definitivas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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