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ARTIGO ORIGINAL

Avaliação a médio prazo de procedimentos conservadores das lesões da valva mitral de origem reumática

Orlando PETRUCCI JÚNIOR0; Pedro Paulo Martins de Oliveira0; Fabiana Moreira PASSOS0; Luís Alberto MAGNA0; Reinaldo Wilson Vieira0; Domingo M Braile0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000300006

RESUMO

Objetivo: Os procedimentos conservadores sobre a valva mitral têm vantagens sobre a troca da mesma. Avaliamos os resultados a médio prazo em pacientes com valvopatia mitral de causa reumática quanto às variáveis clínicas e ecocardiográficas. Casuística e Métodos: Cinqüenta e seis pacientes foram submetidos a procedimentos conservadores sobre a valva mitral de etiologia reumática. Quarenta e seis (82,1%) pacientes eram do sexo feminino e 10 (17,9%) do sexo masculino. A idade média dos pacientes foi de 34,70 anos (desvio padrão 13,88 anos). O tempo médio de seguimento foi de 23,84 meses (desvio padrão 9,23 anos). Vinte e cinco (44,6%) pacientes estavam em classe funcional III ou IV e 11 (19,6%) pacientes apresentavam fibrilação atrial antes da cirurgia. Os procedimentos realizados foram comissurotomia com papilaromiotomia em 11 (19,6%) pacientes, comissurotomia com anuloplastia utilizando órtese maleável de pericárdio bovino em 27 (48,2%) pacientes e anuloplastia com órtese maleável de pericárdio bovino em 18 (32,1%) pacientes. Resultados: Houve um óbito (1,7%) per-operatório (30 dias) no grupo estudado. Um paciente apresentou acidente vascular transitório no período pós-operatório, com total recuperação. Ocorreu melhora quanto ao volume diastólico final do ventrículo esquerdo de 52,0 ± 12,4 mm para 48,8 ± 9,9 (p = 0,001), tamanho do átrio esquerdo de 53,0 ± 8,0 mm para 47,8 ± 7,6 mm (p < 0,0001). Ocorreu melhora significativa quanto à classe funcional (p = 0,0001), ficando apenas 1 (1,8%) paciente em classe III. Ocorreram duas reoperações com 28,5 meses e 2,93 meses de seguimento; ficaram livres de reoperação 96,43% no tempo de seguimento. Conclusão: Concluímos que o reparo da valva mitral a médio prazo proporciona bons resultados, com melhora de parâmetros ecocardiográficos e clínicos.

ABSTRACT

ABSTRACT: Objective: Conservative procedures on the valve mitral have advantages over its replacement. We evaluated the mid term results in patients with rheumatic mitral disease regarding clinical and echocardiography variables. Material and Methods: Fifty six patients with rheumatic etiology were submitted to mitral valve repair. Forty six patients were female (82.1%) and ten male (17.9%). The average age was 34.70 years (standard deviation 13.88 years). Average time of follow-up was 23.84 months (standard deviation 9.23 years). Twenty five patients (44.6%) were in functional class III or IV and eleven patients with atrial fibrillation (19.6%) before surgery. The procedures were commissurotomy, commissurotomy with papillaromyotomy in 11 patient (19.6%), commissurotomy with malleable annuloplasty bovine pericardium prosthesis in 27 patients (48.2%) and malleable annuloplasty bovine pericardium prosthesis in 18 patients (32.1%). Results: There was one death (30 days) in this series (1.7%). One patient presented transitory vascular accident in the operative period with total recovery. Improvement ocurred with regard to the final diastolic volume of the left ventricule from 52.0 ± 12.4 mm to 48.8 ± 9.9 (p = 0.001), left atrium size from 53.0 ± 8.0 mm to 47.8 ± 7.6 mm (p < 0.0001). Functional class improved significantly (p = 0.0001), with just one patient in class III (1.8%). It happened two reoperations with 28.5 months and 2.93 months of follow-up, 96.43% were free reoperation in the follow-up period. Conclusion: We conclude that mitral valve repair over the mid term provides good results with improvement of echocardiography and clinical parameters.
INTRODUÇÃO

Estudos não randomizados sugerem que o reparo da valva mitral está associado a sobrevida maior e melhor desempenho do ventrículo esquerdo (1, 2). A preservação da valva mitral apresenta menores índices de eventos tromboembólicos e complicações hemorrágicas relacionadas ao uso de anticoagulantes.

Os resultados a médio e longo prazos no reparo da valva mitral parecem variar conforme a lesão que afeta a valva, sendo melhores nos processos degenerativos (degeneração mixomatosa) comparados com as lesões por doença reumática (3, 4).

A dificuldade do reparo de valvas reumáticas é devido, principalmente, à presença de lesões combinadas e mobilidade restrita das valvas (5), bem como de calcificação; este tipo tem sido classificado como tipo III por CARPENTIER et al. (6), nos casos de insuficiência mitral.

A proposta deste trabalho é relatar nossa experiência cirúrgica, resultados a médio prazo e identificar fatores que contribuíram para o bom prognóstico no tratamento conservador da valva mitral reumática.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Cinqüenta e seis pacientes foram submetidos, consecutivamente, a procedimentos conservadores na valva mitral com etiologia reumática, de setembro de 1994 a abril de 1997. Quarenta e seis (82,1%) mulheres e 10 (17,9%) homens. A idade média foi de 34,70 anos (desvio padrão 13,88 anos), variando de 13 anos a 68 anos. A avaliação pré-operatória da valva foi realizada por ecocardiografia transtorácica e cateterismo cardíaco, quando necessário para estudo das coronárias.

O procedimento cirúrgico foi: comissurotomia com papilarotomia 11 casos (19,6%), comissurotomia com anuloplastia mitral utilizando órtese maleável de pericárdio bovino 27 (48,2%) casos e anuloplastia mitral utilizando órtese maleável de pericárdio bovino 18 (32,1%) casos. Procedimentos concomitantes: troca valvar aórtica em 8 casos, plástica tricúspide em 4 casos, fechamento de comunicação interatrial em 1 caso.

O teste intraoperatório foi realizado com injeção de sangue proveniente da linha arterial com cânula dentro do ventrículo esquerdo, observando-se a competência da valva mitral.

Foi realizada ecocardiografia transtorácica no pós-operatório imediato e a cada seis meses, no seguimento.

Variáveis analisadas: sexo, classe funcional (segundo classificação da NYHA), lesão na valva mitral avaliada por ecocardiografia, ritmo cardíaco e complicações relacionadas a fenômenos tromboembólicos. Variáveis ecocardiográficas estudadas: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE), diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE), fração de ejeção (FE), tamanho do átrio esquerdo e grau de insuficiência mitral. A insuficiência mitral foi graduada em ausente, leve, moderada e severa (Tabelas 1, 2 e 3).







Análise Estátística

Foi utilizado um pacote estatístico SPSS para Windows. Os dados foram expressos em termos de média com os respectivos desvios padrões. Foi utilizado teste T de Student para dados pareados, quando analisadas as variáveis ecocardiográficas. Considerou-se significativa a diferença com p £ 0,05 (Tabela 3).

RESULTADOS

Ritmo de fibrilação atrial pré-operatório em 11 (19,6%) pacientes e ritmo de fibrilação atrial pós-operatório em 10 (17,9%) pacientes.

Não ocorreram óbitos hospitalares ou tardios. O tempo médio de seguimento foi de 23,84 meses (desvio padrão 9,23 meses). Foram realizadas duas reoperações com 28,5 meses e 2,93 meses. Um paciente apresentou acidente vascular cerebral transitório, evoluindo sem seqüelas.

Houve melhora quanto à classe funcional (p < 0,0001) na evolução; no pré-operatório 25 (44,6%) pacientes encontravam-se em classe funcional III ou IV; no período de seguimento apenas 1 (1,8%) paciente permaneceu em classe III, os demais 46 (82,1%) evoluíram para classe funcional I. Ficaram livres de reoperação 92,76% dos pacientes no período de 42,45 meses (intervalo de confiança: 40,31 a 44,58 meses).

Houve redução do DDFVE (p = 0,001) e do tamanho do átrio esquerdo (p < 0,0001) no período de seguimento.

Não houve melhora do DSFVE estatisticamente significante (p = 0,2) e da fração de ejeção (p = 0,95).

A insuficiência mitral estava ausente em 27 (48,2%), leve em 22 (39,3%) e moderada em 7 (12,5%), no período pós-operatório. Quando avaliada a gravidade da insuficiência, houve melhora estatisticamente significativa (p < 0,001). Não foi possível correlacionar as variáveis estudadas com a oportunidade de reoperação ou insucesso do procedimento conservador.

COMENTÁRIOS

Uma das maiores experiências pessoais em procedimentos conservadores na valva mitral é de CARPENTIER (7), que relatou 1.421 pacientes com insuficiência mitral. As técnicas utilizadas por Carpentier nessa série foram ressecções parciais, encurtamento ou transposição de cordoalhas, reinserção de papilares e anuloplastia com anel rígido. As técnicas utilizadas em nossa série foram comissurotomia, papilaromiotomia e anuloplastia com órtese maleável de pericárdio bovino, técnica previamente descrita por BRAILE et al. (8).

O reparo da valva mitral reumática parece ter um prognóstico menos favorável quando comparado com valvas não reumáticas (6, 9).

O uso de órtese rígida para a realização de anuloplastia é muito freqüênte para correção da dilatação mitral, melhorando a coaptação das cúspides, reforçando o anel e prevenindo futuras dilatações do mesmo (10). Um grande número de tipos de anuloplastias tem sido utilizado, no decorrer dos anos, objetivando alcançar as funções acima citadas, preservando a maior área valvar possível e a função ventricular (5-7, 9). Recentemente, tem sido dada preferência para órtese flexível para anuloplastia, promovendo a reconformação e reforço da porção posterior do anel mitral (10).

Nossa experiência com a órtese de pericárdio bovino demonstrou que ela nos fornece todas estas propriedades, sendo forte o suficiente para prevenir futuras dilatações.

Em nossa série, fica claramente demonstrada a segurança de procedimentos conservadores (mortalidade operatória de 0,0%), durabilidade dos resultados (92,76% livres de reoperação com 42,25 meses de seguimento) e efetividade do mesmo (87,5% dos pacientes com insuficiência ausente ou leve), e melhora da classe funcional comparando-se favoravelmente a outras séries (11, 12).

A presença de 31 pacientes (55,4%) em classe I ou II nesta série é devido a fenômenos tromboembólicos prévios, ecocardiografia demonstrando trombos no átrio esquerdo, ou pacientes com insuficiência mitral que apresentavam piora da função do ventrículo esquerdo, mas que se encontravam assintomáticos ou oligossintomáticos.

A baixa incidência de tromboembolismo e ausência de endocardite nesta série está de acordo com relatos prévios (13). Em nossa série, ocorreu apenas um acidente transitório, que foi relacionado à circulação extracorpórea, mas que apresentou boa evolução, ficando sem seqüelas.

Apesar do período de seguimento máximo nesta série ter sido de 44 meses, com média de 23,84 meses, a probabilidade de reoperação é baixa; houve melhora importante de variáveis ecocardiográficos e sintomas, gratificando-nos o suficiente para que continuemos nossos esforços para o reparo cirúrgico conservador de lesões reumáticas mitrais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Craver J M, Cohen C, Weintraub W S - Case matched comparison of mitral valve replacement and repair. Ann Thorac Surg 1990; 49: 964-9.

2 Krayenbuehl H P - Surgery for mitral regurgitation: repair versus valve replacement. Eur Heart J 1986; 7: 638-43.

3 Antunes M J, Magalhães M P, Colsen P R, Kinsley R H - Valvuloplasty for rheumatic mitral valve disease: a surgical challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 44-56.

4 Duran C G, Revuelta J M, Gaite L, Alonso C, Fleitas M G - Stability of mitral reconstructive surgery at 10-12 years for predominantly rheumatic valvular disease. Circulation 1988; 78: (Suppl 1): 91-6.

5 Kumar A S, Kumar R V, Shrovastava S, Venugopal P, Sood A K, Gopinath N - Mitral valve reconstructions: early results of a modified Cooley Technique. Tex Heart Inst J 1992; 19: 107-11.

6 Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani J N - Reconstructive surgery of mitral valve incompetence. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 338-48.

7 Carpentier A - Cardiac valve surgery: the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323-37.

8 Braile D M, Ardito R V, Pinto G H et al. - Plástica mitral. Rev Bras Cir Cardiovasc 1990; 5: 86-98.
[ Lilacs ]

9 Deloche A, Jabara V A, Relland J - Valve repair with Carpentier techniques: the second decade. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 990-1002.

10 David T E, Komeda M, Pollick C, Burns R J - Mitral valve annuloplasty: the effect of the type on left ventricular function. Ann Thorac Surg 1989; 47: 524-8.

11 Chang C, Lin P J, Chang J P, Chu J J, Hsieh M J, Chiang C W - Long-term results of polytetrafluoroethylene mitral annuloplasty. Ann Thorac Surg 1994; 57: 644-7.

12 Cosgrove D M & Stewart W J - Mitral valvuloplasty. Curr Probl Cardiol 1989; 14: 359-415.

13 Skoularigis J, Sinovich V, Joubert G, Sareli P - Evaluation of the long-term results of mitral valve repair in 254 young patients with rheumatic mitral regurgitation. Circulation 1994; 90: (5, Part 2): 167-74.

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