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ORIGINAL ARTICLE

Mitral valve repair: seventeen years experience

Pablo M. A Pomerantzeff0; Carlos M. A Brandão0; Cristiano N Faber0; Marcelo H. FONSECA0; Luiz B Puig0; Max Grinberg0; Luís F. CARDOSO0; Flávio Tarasoutchi0; Noedir A. G Stolf0; Geraldo Verginelli0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000300002

ABSTRACT

From March 1980 to December 1997, 545 patients underwent 560 mitral valve repairs at the Heart Institute of HCFMUSP. Ages ranged from 3 months to 86 years with mean age of 42.2 and standard deviation of 21.4 years. Two hundred and seventy four (50.3%) were male. Ethiology was rheumatic disease in 234 (42.9%) patients. The techniques used were: quadrangular resection of posterior leaflet in 204 (36.5%) patients, annuloplasty with posterior sling in 139 (24.5%), Carpentier ring annuloplasty in 102 (18.2%), segmentary posterior annuloplasty in 37 (6.6%) and others. Associated procedures were performed in 267 (35.6%) patients with the most frequent tricuspid valve repair in 95 (17%) patients. Immediate mortality was 3.7% (21 patients). The linearizated rates of reoperation, thromboembolism, endocarditis and hemolysis, were respectively 2.9%, 0.6%, 0.3% and 0.1% patient/ year. The actuarial survival rate at 17 years was 76.8 ± 10.8% and the actuarial freedom from endocarditis, thromboembolism, reoperation and hemolisis at 17 years was 98.9 ± 0.6%, 93.9 ± 3.7%, 61.0 ± 7.9% and 99.7 ± 0.2%, respectively. We conclude that patients submitted to mitral valve repair presented satisfactory evolution.

RESUMO

Foram analisados 545 pacientes submetidos a 560 plásticas da valva mitral no período de março de 1980 a dezembro de 1997. A idade variou de 3 meses a 86 anos com média de idade de 42,2 ± 21,4 anos. Duzentos e setenta e quatro (50,3%) pacientes eram do sexo masculino. A etiologia foi reumática em 234 (42,9%) pacientes. As técnicas utilizadas foram: ressecção quadrangular da cúspide posterior em 204 (36,5%) pacientes, anuloplastia com tira posterior de pericárdio bovino em 139 (24,5%) pacientes, anel de Carpentier em 102 (18,2%) pacientes, anuloplastia posterior segmentar em 37 (6,6%) pacientes e outras técnicas utilizadas em menor freqüência. Técnicas associadas foram empregadas em 199 (35,6%) pacientes, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas em 72 (12,8%). Operações associadas foram realizadas em 267 (47,8%) pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 3,7% (21 pacientes). As taxas linearizadas dos eventos no pós-operatório foram 2,9% pacientes/ano para reoperação, 0,6% pacientes/ano para tromboembolismo, 0,3% pacientes/ano para endocardite e 0,1% pacientes/ano para hemólise. A sobrevida actuarial foi de 76,8 ± 10,8 em 17 anos e sobrevida livre de endocardite, tromboembolismo, reoperação e hemólise no mesmo período foi respectivamente 98,9 ± 0,6%, 93,9 ± 3,7%, 61,0 ± 7,9% e 99,7 ± 0,2%. Podemos concluir que os pacientes submetidos à plástica da valva mitral apresentaram evolução satisfatória.
INTRODUÇÃO

As técnicas de plastia valvar são cada vez mais utilizadas no manuseio cirúrgico das lesões valvares e são preferíveis à troca valvar quando tecnicamente possíveis. Alguns obstáculos à utilização das diversas técnicas existentes incluem a incerteza do cirurgião quanto ao sucesso da reconstrução, bem como em relação à durabilidade do procedimento a longo prazo (1).

O sucesso da operação conservadora depende de um profundo conhecimento da estrutura dinâmica tridimensional da valva e do seu funcionamento mecânico normal através do ciclo cardíaco. Neste sentido o ecoDopplercardiograma transtorácico é indispensável na análise pré-operatória para o planejamento da tática cirúrgica, e a utilização de transdutores transesofágicos é de grande valia para a análise intra-operatória da reconstrução (2).

Cabe ressaltar, que a disfunção valvar freqüentemente é resultado de diversas lesões afetando suas várias estruturas (3). Portanto, é de extrema importância, durante o ato operatório, uma boa visibilização de todas as estruturas que compõem o aparelho valvar (1,3) e após a correção cirúrgica é necessário que a área valvar esteja adequada e que haja uma boa área de coaptação entre as cúspides, o que certamente aumentará a durabilidade do procedimento (4).

Este estudo tem como objetivo relatar os resultados da plastia da valva mitral após 17 anos utilizando diversas técnicas de reconstrução.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período entre março de 1980 e dezembro de 1997, 545 pacientes foram submetidos à plástica da valva mitral; a idade variou de 3 meses a 86 anos, com média de 42,2 ± 21,4 anos. Duzentos e setenta e quatro (50,3%) pacientes eram do sexo masculino e 271 (49,7%) pacientes do sexo feminino.Em 408 (74,8%) pacientes o diagnóstico foi de insuficiência mitral pura e 137 (25,1%) eram portadores de dupla lesão mitral. A etiologia reumática em 234 (42,9%) pacientes (Tabela 1). Como diagnósticos associados, 95 (17,4%) pacientes apresentavam insuficiência tricúspide, 73 (13,9%) insuficiência aórtica, 70 (12,8%) insuficiência coronária, 31 (5,6%) dupla lesão aórtica, 16 (2,9%) endomiocardiofibrose, 13 (2,3%) estenose aórtica, 9 (1,6%) comunicação interatrial, 2 (0,3%) comunicação interventricular, 1 (0,1%) aneurisma de ventrículo esquerdo, 1 (0,1%) aneurisma de aorta ascendente e 1 (0,1%) paciente apresentava estenose tricúspide.



Foram utilizadas as seguintes técnicas cirúrgicas: ressecção quadrangular da cúspide posterior com plicatura do anel correspondente e sutura borda a borda das cúspides em 204 (36,5%) pacientes, tira posterior de pericárdio bovino em 139 (24,8%), anuloplastia com anel de Carpentier em 102 (18,2%), tira posterior segmentar em 37 (6,6%), anuloplastia de Kay em 15 (2,7%), anuloplastia posterior tipo Shore (5) em 11 (1,9%), sutura de fenda em 9 (1,6%), ressecção de cúspide anterior em 8 (1,4%), anuloplastia posterior através de pontos tipo "duplo U" em oposição em 5 (0,8%), anuloplastia de Reed em 4 (0,7%), duplicação do orifício mitral em 3 (0,5%), ressecção de cúspide posterior em 3 (0,5%), anel de Puig-Massana em 2 (0,3%) e ampliação da cúspide posterior em 2 (0,3%) pacientes, totalizando 560 plásticas da valva mitral.

Foram realizadas técnicas associadas aos procedimentos citados em 199 (35,6%) pacientes, sendo comissurotomia mitral em 75 (13,4%), encurtamento de cordas tendíneas em 72 (12,8%), descalcificação da valva mitral em 36 (6,4%), papilarotomias múltiplas em 34 (6%), ressecção em cunha da cúspide anterior em 11 (1,9%), desbastamento da cúspide posterior em 6 (1%), encurtamento de músculos papilares em 5 (0,8%), deslizamento associado à ressecção da cúspide posterior em 5 (0,8%), reconstrução da cúspide posterior em 5 (0,8%), plicatura da cúspide posterior em 4 (0,7%), retirada de cordas curtas em 3 (0,5%) e desbastamento de músculo papilar em 1 (0,1%) paciente.

Em 267 (47,8%) pacientes realizaram-se operações associadas à plastia da valva mitral com predomínio da plastia da valva tricúspide em 95 (17%) pacientes (Tabela 2).



Para avaliarmos o refluxo após a plastia da valva mitral realizamos a injeção de solução fisiológica no ventrículo esquerdo, bem como testes com o coração batendo. Tem sido rotina nos últimos anos a utilização do ecoDopplercardiograma transesofágico para avaliação intra-operatória da reconstrução da valva mitral.

A análise dos resultados foi realizada através da construção de curvas actuariais pelo método de Kaplan-Meier, e as taxas linearizadas de risco foram definidas como o número total de eventos dividido pela soma do tempo de seguimento (6,7).

RESULTADOS

A mortalidade hospitalar foi de 3,7% (21 pacientes), tendo como causas a síndrome de baixo débito em 10 (1,8%) pacientes, falência de múltiplos órgãos e sistemas em 7 (1,2%), arritmia em 2 (0,3%) e acidente vascular cerebral em 2 (0,3%).

As complicações hospitalares mais freqüentes foram o baixo débito cardíaco temporário em 39 (7,1%) pacientes, arritmia em 25 (4,5%), insuficiência renal em 9 (1,6%), acidente vascular cerebral em 6 (1,1%), sepse em 5 (0,9%), falência de múltiplos órgãos e sistemas em 4 (0,7%), endocardite em 2 (0,3%), infarto agudo do miocárdio em 2 (0,3%) e infecção pulmonar em 1 (0,1%). No período pré- operatório 191 (35%) pacientes estavam em classe funcional IV, 305 (55,9%) em classe funcional III e 49 (8,9%), estavam em classe funcional II. No pós-operatório tardio 439 (80,5%) pacientes estavam em classe funcional I, 37 (6,7%) em classe funcional II, 33 (6%) em classe funcional III e 3 (0,5%) pacientes em classe funcional IV. O tempo de seguimento foi de 27,984 meses/pacientes.

A mortalidade tardia nesta população foi de 12 (2,2%) pacientes (Tabela 3). Foram realizadas 15 replastias e 26 reoperações para substituição da valva mitral, com tempo médio entre a plastia e a replastia de 48,6 meses e entre a plastia e a substituição valvar de 30,7 meses. Em 2 casos foi realizada uma segunda replastia.



As taxas linearizadas dos eventos hemólise, tromboembolismo, reoperação e endocardite na evolução tardia estão discriminadas na Tabela 4.



O porcentual de sobrevida pela curva actuarial foi de 76,8 ± 10,8% em 17 anos (Gráfico 1). O porcentual de sobrevida livre do evento endocardite 98,9 ± 0,6%, (Gráfico 2), livre do evento tromboembolismo 93,9 ± 3,7% (Gráfico 3), livre do evento reoperação 61,0 ± 7,9% (Gráfico 4) e livre do evento hemólise 99,7 ± 0,2% (Gráfico 5).











COMENTÁRIOS

Desde 1957, quando LILLEHEI et al. (8) relataram a primeira reconstrução valvar sob visão direta, um grande número de trabalhos tem sido publicado na literatura (3-5, 9, 10). A doença degenerativa da valva mitral é a causa mais comum de regurgitação mitral nos países industrializados (9, 10). Nestes casos a plastia da valva mitral é procedimento de escolha, com excelentes resultados tardios (9-11). No entanto, em nosso meio a etiologia reumática é predominante e nesta população os resultados tardios podem ser prejudicados pelo aparecimento de novos surtos da doença (12). Apesar deste fato, todo esforço deve ser feito no sentido de se realizar o tratamento conservador uma vez que uma grande parte destes doentes é jovem e portanto sujeita a um número maior de intervenções cirúrgicas durante a evolução (12-18). Outros fatores que devem ser considerados são a dificuldade de anticoagulação dos pacientes em nosso meio e a calcificação precoce das próteses biológicas nesta faixa etária.

Na regurgitação mitral o tratamento cirúrgico tem sido prorrogado até o surgimento de algum grau de disfunção ventricular ou desenvolvimento de sintomas significantes (12). No entanto, o sucesso do tratamento cirúrgico sugere que estes parâmetros devam ser reexaminados (9, 10, 12, 13). Uva et al.(12) advogam que a plastia mitral deve ser indicada precocemente com base na gravidade da regurgitação e grau de comprometimento valvar que possibilite o tratamento conservador apesar da escassez ou ausência de sintomas. Em nosso estudo a maioria dos pacientes foi operada numa fase avançada de comprometimento valvar, daí o grande número de doentes em classe funcional IV. Este fato é devido em parte à dificuldade do acompanhamento clínico dos pacientes em nosso meio, uma vez que muitos já possuem importante grau de disfunção valvar no momento do diagnóstico.

A operação da valva mitral tem como objetivo a correção das alterações hemodinâmicas que causam a deterioração da função ventricular. Vários são os autores (19-21) que destacam a importância da manutenção da continuidade das cúspides, cordas tendíneas, músculos papilares para a preservação da função ventricular esquerda. BONCHEK et al. (21) concluíram em seu estudo que a plastia mitral preserva o efeito de tração exercido pelas cordas tendíneas sobre a parede ventricular, prevenindo a dilatação ventricular esquerda no pós-operatório.

A reconstrução valvar exige do cirurgião um perfeito conhecimento da anatomia e da multiplicidade de técnicas existentes. Além disso, é importante a excelente visibilização da valva, especialmente do plano subvalvar, na tentativa de se conseguir uma boa avaliação das cordas tendíneas e musculatura papilar. Caso necessário procede-se ao encurtamento destas estruturas, na tentativa de uma boa coaptação das cúspides (5, 14). Em nosso Serviço temos preferido, em crianças, realizar o encurtamento do músculo papilar através da ressecção em cunha transversal, possibilitando um encurtamento mais homogêneo das cordas tendíneas.

A escolha da técnica a ser empregada para anuloplastia deve levar em consideração a alteração valvar. Habitualmente, a dilatação do orifício mitral acomete apenas os dois terços posteriores do anel, o que corresponde a área da cúspide pos-terior. Vários anéis, rígidos ou flexíveis (22-24), foram descritos para remodelação da valva mitral. LOOP et al. (14) dão preferência à utilização do anel de Carpentier. Apesar de muito utilizados, os anéis rígidos podem apresentar alguns problemas tais como movimento sistólico anterior em 4% a 10% dos casos, causando a obstrução da via de saída de ventrículo esquerdo (25). Em nosso Serviço temos utilizado esta técnica preferencialmente nas grandes dilatações do ventrículo esquerdo; nas demais situações, onde é necessário a redução do anel, utilizamos uma tira de pericárdio bovino.

ALVAREZ et al. (25) concluem em seu estudo que a anuloplastia com anel rígido não é pré-requisito absoluto para maior durabilidade da plastia na maioria dos pacientes com doença degenerativa da valva mitral. Acreditamos que o anel ideal ainda não foi idealizado. Este deveria ser flexível, ajustável e suficientemente extensível para permitir a dinâmica normal do anel mitral, sem perder a sua capacidade de contenção do anel posterior.

Nos casos de rotura de cordas tendíneas da cúspide posterior em pacientes portadores de degeneração mixomatosa, temos realizado a ressecção quadrangular da cúspide posterior e sutura borda a borda obtendo resultados similares aos da literatura (26, 27). Para estes pacientes, a partir de abril de 1994 temos utilizado a técnica do "Duplo Teflon", com bons resultados (28).

No que diz respeito à mortalidade hospitalar, BERNAL et al. (29), estudando 62 pacientes portadores de insuficiência mitral reumática submetidos à plástica da valva mitral durante um período de 20 anos, mostram uma taxa de 6,5%, enquanto ALVAREZ et al. (25), estudando 155 pacientes submetidos à plástica valvar por degeneração mixomatosa durante um período de 15 anos, apresentam uma taxa de 3,9%. Nosso estudo é composto principalmente de pacientes portadores de degeneração mixomatosa e doença reumática, sendo a taxa de mortalidade hospitalar de 3,1%, o que está de acordo com a literatura (25, 27-29).

Quanto à sobrevida actuarial, DELOCHE et al. (30) mostram uma taxa de 72,4% em 15 anos, o que corrobora os bons resultados por nós obtidos com uma sobrevida atuarial de 76,8% em 17 anos. Em relação aos porcentuais de sobrevida livre de tromboembolismo, reoperação e endocardite, nossos dados são comparáveis aos de outros autores (13, 21, 27, 30, 31).

Em conclusão, a plastia da valva mitral deve sempre ser considerada no tratamento cirúrgico da valva mitral por permitir melhora significativa do estado clínico dos pacientes, baixa mortalidade hospitalar e alta taxa de sobrevida na evolução tardia.

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